前言：肺多发结节太多见，本就是比较混乱的领域。当问了两家省里的顶级医院，结果意见仍不一致，那叫病人怎么办呢？今天分享的这个病例就是这样的情况，两肺多发达35处结节，大部分均考虑肿瘤性质。但结友在当地省级两家医院（发达地区，全国有名的）就诊，给出的手术与否的意见并不一致。在多发结节越来越多的今天，这种情况会越来越常见。要结友自己做选择时，我们该怎么来考虑呢？

病史信息：

基本信息： 

女性， 43岁。

主诉：

体检发现肺结节4年。

现病史：

2019年体检出肺结节，定期复查，近期复查示：1.两肺多发结节，建议6个月随诊复查。 2.左肺上叶空洞影伴斑片模糊影，建议密切随 诊。 3.两肺少量索条。 4.脂肪肝。无其他特殊不适，某某省人医建议手术，某某（名称中不包含地域信息）医院建议继续随访，遂问诊。

患病时长：

4年

曾就诊医院：

某某（省的名称）省人民医院和某某市（省所在市的名称）某某（非地域名称）医院就诊。

希望获得的帮助：

是随访还是手术？

影像展示与分析：

1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

2：右肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

3：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

4：左肺尖胸膜下实性结节，考虑良性可能性大；

5：左肺尖脊柱旁淡磨玻璃结节。

6：右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管征。

7：左上叶前胸壁胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

8：左上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

9：右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

10：左上叶淡磨玻璃结节。

11：右上叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

12：右上叶近叶裂处磨玻璃结节，有血管进入，密度不是太纯；

13：左上叶囊腔型病灶，轮廓清楚，有分叶，表面不平，内壁不光滑。考虑是恶性范畴的，但实性成分不明显，风险相对来说仍不算大。

14：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

15：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

16：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

17：左上叶磨玻璃结节，中间似有偏低密度，整体轮廓较清。

18：左下叶背段淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

19：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

20：左下叶淡磨玻璃结节，有血管进入，不规则形态，但整体轮廓仍显得较清楚，也是肿瘤范畴的。

21：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚，伴小血管进入；

22：左下叶磨玻璃结节，密度略高，轮廓与边界清楚。

23：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

24-27：两肺多发微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

28：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

29：右下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，表面不平，轮廓与边界清楚。

30：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入。

31-32：左下叶多处微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。

33：左上叶舌段淡磨玻璃结节。

34：左上叶舌段淡磨玻璃结节。

35：左下叶微小极淡磨玻璃结节，又小。

主要两处病灶2022年2月时的情况：

对比进展不显著。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，我截图了大部分，更小的或许还有，但多找再小的也没意义，不管对临床决策或预后、诊断等都没什么不同。红色的相对最主要，因为它的密度最高，考虑微浸润性腺癌或原位癌；粉色的伴囊腔征，磨玻璃密度，考虑原位癌或不典型增生可能性大；黄色的不典型增生或肺泡上皮增生可能；蓝色的更淡，部分也更小，大概以肺泡上皮增生可能性大；有处绿色的密度过高，考虑良性。这么多结节，都解决显然不可能，也没必要。是否处理看风险大小。风险大小主要看影像上密度高低，再结合随访有无进展。我们再去看2022年的片子，主要观察红色与粉色的有无进展。结果发现几乎没有变化，那么就先继续随访，因为切了并不能一劳永逸，还可能打破机体内在平衡。如果仅红色或仅粉色，不是多发的，那单孔局部切了也可考虑。总体上，我个人觉得仍宜随访，半年复查。不过红色这处到底是不是切了更好，我不能太确定。如果可行，最好下次来杭州靶扫描下，密度偏高，贴着胸膜。意见供参考！

感悟：

肺多发结节现在太多了，是否干预以及如何干预、何时干预处理一定要从风险大小来考虑，而不是考虑早期肺癌就定要切了才放心。主要是切不光、切了还会再检出新的来。千万别信一网打尽，也别信上帝掷骰子！开不开刀听谁？听叫你开刀的，还是听叫你随访的？多学习、多了解，听自己的！基于：1、有没有到了已经不得不处理；2、早处理与迟点处理有没有差异；3、能否长久解决问题；4、创伤与收益比如何。原因未知，风险仍低，病灶多发，切除（主病灶）何益？如何把多方因素放在一起考虑，反复权衡利弊，那就对了！

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