凝血指标有哪些？

我们都知道凝血检查一般是了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止大出血。而对于ICU住院患者来说，主要是为了帮助了解机体的凝血的状态，是处于高凝的状态，容易发生血栓，还是处于低凝的状态，容易出现脏器的出血，在我们临床应用抗凝的药物和剂量的调整方面，都有非常大的帮助凝血功能检查一般是分为四项：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体(D-dimer）、抗凝血酶III、凝血V-III因子活性检测、凝血IX因子活性检测、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）。

导致凝血功能异常的病因较多，如遗传、血管壁异常、凝血因子缺乏、血小板异常、创伤后大出血、药物因素等。此外，体温过低、大量输血等,也可导致凝血功能异常。

凝血小瀑布

以下为凝血的主要路径：

PT是什么？

❶ 参考值PT：10 ~ 14 S    INR：0.8 ~ 1.15

❷ 临床意义

可以反应人体内凝血酶原水平，和血浆内凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的水平。是外源性凝血系统的筛查试验。临床常采参考 PT 和国际化标准（凝血活酶时间）比值即 INR 去监测、判断治疗效果。监测口服抗凝剂的用量，国内以 1.8 ~ 2.5 为宜，常不超过 3.0。

PT为什么延长？

通俗来讲，继发性因子缺乏其分析思路与生化项目相似，无外乎三个原因，合成减少或障碍、消耗 / 破坏过多，以及运输中出现问题（随之血液中运输丢失或者被稀释）。

▼合成减少 / 障碍：

①肝脏原因（除了 FVIII 在肝窦内皮合成，其他凝血因子均由肝实质细胞合成。当肝脏发生严重病变时，其合成凝血因子就会减少，而 FVII 半衰期为 4-6 小时，为最短，因此 PT 最先延长，对于肝脏原因引起的 PT 异常可结合肝功能中的合成功能指标进行进一步的判断）

②合成原料维生素 K 缺乏（FII、FVII、FIX、FX 的合成需要维生素 K，被称为维生素 K 依赖凝血因子，当原料维生素 K 缺乏自然会导致 FII、FVII、FIX、FX 的合成障碍，由于 FVII 半衰期最短，所以 PT 首先延长，在分析是否为维生素 K 缺乏引起时，其分析思路也是如此，维生素摄入或合成不足、肠道维生素 K 吸收不良等）

③药物影响（很多药物也会对 PT 有所干预，最常见的是用华法林进行抗凝治疗，华法林是一种维生素 K 拮抗剂，其通过抑制维生素 K，阻止肝细胞合成 FII、FVII、FIX、FX，从而发挥抗凝作用，FVII 半衰期最短，PT 最敏感。对于这类原因需要详细询问用药史，特别需要注意的是当出现不明原因的 PT 延长（Fbg、TT 正常）时需要怀疑是否有鼠药接触史。此外某些抗生素如头孢哌酮，其大部分从肠道排泄，抑制肠道菌群合成维生素 K，长期使用 / 大量使用也会引起 PT 的异常）。

▼消耗过多：

①纤溶亢进（PT 单独延长可见于组织因子途径活化及凝血酶的生成增多导致的 FVII 消耗。PT 比 APTT 常更早异常，且内皮广泛损伤时血中 FVIII 代偿性增高，削弱了 APTT 的延长，这种情况可查看 DD 和 FDP 进行鉴别）

②凝血因子抑制物（抑制物的存在会导致相应凝血因子活性下降，但发生率较低。患者通常既往无出血史和家族史，常因出血或凝血常规指标异常而进一步检查发现）

③药物的影响（新型口服抗凝药对 PT 都有一定影响，但其敏感度不同，凝血酶抑制剂存在时，凝血四项的敏感性为 TT>APTT>PT>FIB，TT 特别敏感，FXa 抑制剂存在时，则敏感性为 PT>APTT，通常 PT 仅轻度升高，而 TT 正常，这样的情况需要询问患者用药史，以及灵活应用其他的凝血指标去鉴别相应的变化）。

▼「运输」中出现的问题：

①手术或者大出血患者由于失血过多或反复出血，导致凝血因子丢失，患者凝血功能异常。

②在抢救过程中输入大量的液体，导致的凝血因子稀释性减少，而导致凝血障碍。

抗生素做了什么？

首先某些药物会导致凝血因子合成障碍，从而引发凝血指标异常。

其次维生素 K 是肝脏合成凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质。维生素K缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常。而人体维生素 K 来源于食物与肠道细菌合成。

头孢哌酮钠舒巴坦钠导致凝血功能障碍的原因：

①头孢哌酮本身的结构特点影响肝脏生成凝血因子；

②其影响肠杆菌科细菌，从而使人体合成的维生素 K 减少，进一步影响凝血因子的合成。

哌拉西林他唑巴坦导致凝血功能障碍的原因：

①哌拉西林影响肠道菌，ICU的患者通常机体代谢率低、脏器功能减退，甚至合并有多脏衰，其进入人体后代谢比较缓慢易蓄积引起造血系统损害；

②哌拉西林部分经胆道排泄影响肠道对维生素 Ｋ 的吸收从而使肝脏生成凝血因子减少。

如何处理？

1.及时为ICU患者补充维生素 K1口服、皮下或静脉输注；

2.结合化验指标及时输注新鲜冰冻血浆等；

3.若病情允许，停用抗生素；但ICU患者通常存在合并感染仍必需继续抗感染治疗，可咨询药师换用对凝血功能影响小的药物；

4.暂停用低分子肝素，视凝血功能改善情况决定后续是否继续用药，下肢抗凝可以使用下肢肢体气压泵治疗；

5.可给予调节肠道菌群药物治疗。

小结

1. 当发现凝血指标异常，回溯本源，找其根本，寻找解决办法。

2. 对于长期使用抗生素患者，尤其ICU患者，注意监测凝血功能，或预防性使用维生素 K1，可以避免因凝血因子生成不足引发的凝血功能异常，并根据监测调整用量。

3. ICU患者因疾病原因无法进食或进食很少，易导致维生素 K 摄入不足，肠道菌群失衡影响维生素 K 吸收。因此ICU患者可以考虑给予微生态制剂预防肠道菌群失衡。

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