病史介绍

36岁，女性，3年前因声音嘶哑就诊，检查电子喉镜发现鼻咽部有新生物，建议定期复查。术前2周左右，患者出现右耳耳鸣、听力下降。耳纤维镜检查提示右侧中耳积液。纯音听阈检查提示右耳轻度传导性耳聋，临床建议手术治疗。

辅助检查

电子鼻咽镜检查发现鼻中隔后缘新生物，鼻中隔偏曲（图1）。MRI提示：左侧鼻腔后部可见一个结节状异常信号，大小约0.7cm×0.8cm×0.8cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后病变呈明显强化，病变与下鼻甲分界不清，考虑肿瘤（图2）。

图1：电子鼻咽镜检查发现鼻中隔偏曲，鼻中隔后缘新生物，表面不光滑

图2：左侧鼻腔后部可见一结节状异常信号，大小约0.7cm×0.8cm×0.8cm（红色箭头），T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后病变呈明显强化，病变与下鼻甲分界不清

大体所见

灰白色息肉样组织一块，花生米大，切面灰白、实性、质软。

镜下特征

肿瘤组织局部浸润正常黏膜腺体（图3）。低倍镜下，肿瘤组织由复杂树枝状乳头结构、腺管和束状排列的梭形细胞构成，其中以乳头状结构和梭形细胞成分为主（图4）。乳头状结构具有透明化的纤维血管轴心，乳头表面被覆单层立方到柱状细胞，有少量嗜酸性细胞质（图5）。肿瘤细胞排列拥挤有重叠现象，核染色淡，部分呈泡状核，可见核沟和小核仁，未见核内包涵体（图6）。梭形细胞呈束状交织排列。肿瘤细胞仅有轻度异型性，核分裂象罕见，未见病理性核分裂象及坏死（图7）。

图3：低倍镜下显示肿瘤组织局部浸润正常黏膜腺体。

图4：低倍镜下，肿瘤组织由复杂树枝状乳头结构、腺管和束状排列的梭形细胞构成，其中以乳头状结构和梭形细胞成分为主。

图5：中倍镜下，乳头状结构具有透明化的纤维血管轴心，乳头表面被覆单层立方到柱状细胞，有少量嗜酸性细胞质。

图6：肿瘤细胞排列拥挤有重叠现象，核染色淡，部分呈泡状核，可见核沟和小核仁，未见核内包涵体。

图7：梭形细胞呈束状交织排列。肿瘤细胞仅有轻度异型性，核分裂象罕见，未见病理性核分裂象及坏死。

免疫组化

图8：免疫组化显示瘤细胞TTF-1阳性。 

图9：免疫组化显示瘤细胞CK19阳性。

图10：免疫组化显示瘤细胞CK7阳性。

图11：免疫组化显示瘤细胞TG阴性。

免疫组化结果如下：

肿瘤细胞弥漫表达TTF-1、CK19、CK7和EMA，局部表达p16，不表达CK5/6、p40、p63、S100、SOX-10、PAX-8、mammaglobin及TG，Ki67增殖指数<1%。

最终诊断

鼻咽部甲状腺样低级别乳头状腺癌。

讨论

定义：

是一种发生于鼻咽部具有显著乳头状结构的低级别乳头状腺癌，又称为甲状腺样低级别乳头状腺癌（thyroid-like low-grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma，TL-LGNPPA）。

ICD-O编码：

8260/3

流行病学：

TL-LGNPPA鼻咽部恶性肿瘤的不到1%，可发生于任何年龄（9~64岁），没有明显的性别差异。

临床特征：

患者通常有鼻塞的症状，部分患者会出现流鼻涕、鼻衄、中耳炎或听力受损等表现。

大体特征：

肿瘤通常是外生的，呈乳头状、息肉状或结节状，柔软或坚韧。

组织学特征：

肿瘤呈浸润性生长，典型病例常累及黏膜表面上皮。可见复杂的树枝状乳头结构，乳头由透明的纤维血管轴心和表面被覆单层立方到柱状上皮组成，上皮细胞有少量的嗜酸性胞质。其与甲状腺乳头状癌相似，细胞核从圆形到椭圆形不等，核增大、拥挤，核膜不规则，有泡状至透明染色质。肿瘤一般不累及神经和血管淋巴管。近期有报道发现部分病例瘤细胞呈梭形，这与我们的病例形态学基本类似，其次肿瘤细胞可出现鳞状化生，个别病例可观察到核极性反转、靴钉样细胞及微乳头结构。

遗传学：

无特异性分子遗传学改变。

预后：

手术完整切除预后好，患者可行放射治疗

鉴别诊断：

①应与转移性甲状腺乳头状癌鉴别，本例虽然在形态学上具有与甲状腺乳头状癌类似，免疫表型上肿瘤细胞表达CK7、CK19、TTF1，也与甲状腺乳头状癌一致，但TG和PAX-8阴性，而且患者也无甲状腺疾病，可排除转移性甲状腺乳头状癌。此外，甲状腺乳头状癌有BRAF V600E基因突变，而TL-LGNPPA无BRAF V600E基因突变，可协助鉴别诊断。

②另外TL-LGNPPA需与肠型乳头状腺癌鉴别，后者最常累及筛窦，其次是鼻腔和上颌窦。肿瘤细胞有肠上皮分化，可见柱状细胞、杯状细胞及Paneth细胞，也表达肠上皮免疫标记如CK20、CDX2、Villin、MUC2、MUC5AC等，可与TL-LGNPPA鉴别。

③嗜酸细胞乳头状瘤是一种鼻腔的良性肿瘤，也需与TL-LGNPPA鉴别，嗜酸细胞乳头状瘤大多数累及鼻侧壁，呈外生性生长，无浸润局部组织。与TL-LGNPPA类似，具有纤细的纤维血管轴心的乳头结构，但乳头表面被覆温和的嗜酸性细胞，而且也没有甲状腺乳头状癌的细胞核特点。并且肿瘤细胞不表达TTF1，可与TL-LGNPPA鉴别。

④多形性低级别腺癌的乳头状亚型，肿瘤由细胞形态单一的细胞，呈多样化的生长模式，包括实性、筛状、囊性、管状、乳头状结构等，细胞大小一致，胞质嗜酸，形态温和，具黏液样基质成分，并且肿瘤细胞表达肌上皮标记。没有甲状腺乳头状癌的样细胞细胞核，也不表达TTF1，可与TL-LGNPPA鉴别。

参考书籍及文献：

[1]El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, et al. World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. IARC; Lyon, France: 2017.

[2]Oide, Takashi, Kadosono,, et al. Thyroid-like low-grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma with squamous differentiation: a novel histological finding. HUM PATHOL. 2017; 70 43-48.

[3]朱明,李军,郑伟慧等.鼻咽部甲状腺样低级别乳头状腺癌临床病理学观察[J]中华病理学杂志.2023;52(8):820-826.

[4]Perez-Ordoñez B. Hamartomas, papillomas and adenocarcinomas of the sinonasal tract and nasopharynx. J Clin Pathol. 2009 Dec;62(12):1085-95. doi: 10.1136/jcp.2007.053702. 

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