尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常，其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物以及电解质紊乱。本期，江苏省昆山市第一医院叶斐医师分享了一例年轻室性心律失常伴急性心力衰竭患者的诊治，南京市第一人民医院王海燕教授和江苏省中医药张如升教授就如何快速提升该类患者钾镁水平等相关问题进行了探讨。

病例简介

41岁男性患者，饮酒后突发心前区疼痛2小时，伴胸闷气促、多汗、咽部紧缩感，无头晕、视线模糊、反酸烧心等症状。症状持续不缓解，120转院途中出现阿斯发作，心电图提示尖端扭转型室性心动过速（图1），立即予以电除颤后，患者恢复意识，心电图恢复窦律，再次采集心电图和提示急性ST段抬高型前壁心肌梗死，予嚼服阿司匹林+替格瑞洛，同时心梗三项结果提示考虑“急性ST段抬高型前壁心肌梗死，心功能killip 2级”。经医患沟通，予绕行CCU送入DSA导管室行“急诊冠脉造影（图2）+冠脉内介入治疗”后转至我院。

图1

图2

既往2型糖尿病史5年，吸烟20余年，平均20支/日，未戒烟。查体双肺呼吸音稍粗，可及大量湿罗音。心率100次/分，心律齐。生化检查提示血糖血脂高于正常值，血钾、镁低于正常值等（图3）。诊断为1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，2）急性ST段抬高型前壁心肌梗死，3）尖端扭转型室性心动过速，4）急性心力衰竭（心功能killip  3级），5）低钾血症，6）低镁血症，7）2型糖尿病，8）高甘油三酯血症。针对上述诊断予以降血脂血糖、抗血栓、改善心室重构、降低心室率、改善微循环和纠正电解质紊乱（口服氯化钾缓释片0.5g tid）等药物治疗。

图3

次日患者再现尖端扭转型室性心动过速，再次予以电除颤。此时血钾降至2.87mmol/L。心肌损伤标志物和心衰标志物提示病情恶化，心脏彩超提示左室前壁活动明显减弱至消失（左室EF 45%）（图4）。在原口服药物治疗方案中调整纠正电解质紊乱的药物方案为：口服氯化钾(1g tid)+口服门冬氨酸钾镁(0.289g tid)，静滴氯化钾3g+硫酸镁2.5g，6小时后复查血钾升至4.03mmol/L。持续11天，出院时血钾为4.78mmol/L。经积极治疗，患者未再发心绞痛和心衰，心功能维持killip 1级。

图4

叶斐医师在分析中提醒，室性心律失常发作和心衰患者，首诊应常规检查血钾、血镁水平，急诊术后4~6小时也需密切检测电解质水平。心血管患者血钾应维持在4.0~5.0mmol/L之间，当血钾低于4时需及时纠正，以降低心律失常和死亡风险。此外，钾镁有协同抗心律失常作用，单纯补钾往往难以达到理想效果，同时补镁有利于机体保钾，可加速钾向细胞内转运，促进钾离子的跨膜平衡。该病例中第二次调整方案后使用的口服门冬氨酸钾镁片（潘南金）是一种可“同时补充钾镁离子”的电解质补充剂，可有效、快速纠正心衰患者的低钾，且胃肠道刺激小，安全性较高。半年后随访，患者正常生活，未再现胸痛及咽部紧缩感。

精彩讨论

病例讨论时，王海燕教授表示，尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。本例患者心梗合并尖端扭转型室速，跟电解质紊乱密切相关，而由于还存在心衰，使用利尿剂可加速钾镁离子的丢失。研究表明，使用袢利尿剂的同时进行小剂量补钾、镁，可显著降低患者的全因死亡风险。本例中使用的门冬氨酸钾镁（潘南金）可同时补充钾镁，快速帮助患者恢复血钾、血镁水平并维持在理想范围内（血钾4.0~5.0mmol/L，血镁≥2.0mmol/L），是针对使用袢利尿剂患者的优选方案。王教授还强调，对于有心衰和心律失常发作史的患者，关注其血钾、血镁尤其是细胞内钾镁水平尤为重要。单纯补血钾效果不理想，应“钾镁同治”，以降低恶性心律失常的发生风险。

张如升教授最后总结时补充道，临床上除了心血管专科，外科治疗中如果遇到电解质紊乱的患者，若不重视电解质水平监测和及时纠正，也会出现心脏骤停意外。门冬氨酸钾镁（潘南金）可维持体内钾镁离子水平稳定，即“钾镁同补”，可显著改善患者的症状，降低其心脏骤停发生风险。

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