新英格兰医学杂志(NEJM)、柳叶刀(Lancet)、美国医学会杂志(JAMA)、英国医学期刊(BMJ)被称作是“四大顶级医学期刊”。其所发表的论文往往涉及临床医学领域的重大理论创新或重大发现，并能作为评价作者学术水平或学术影响力的重要指标。

科学的进步如同一个梯子，能够为你打开新的世界。梅斯医学每周将为大家整理并汇总'四大医学顶刊'热点研究，今天让我们一起看看10月的第一期有哪些重大研究和新发现吧。

1，NEJM：艾司氯胺酮（Esketamine）治疗难治性抑郁症，究竟是天使还是魔鬼？

难治性抑郁症（TRD）是经过 2 种或多种抗抑郁剂足量、足疗程治疗后，汉密尔顿抑郁量表减分率＜20% 的抑郁者。而TRD治疗成本更高，疾病负担更重。近年来，备受关注的一种新型抗抑郁药物艾司氯胺酮鼻喷剂（Esketamine），其可以在24小时之内显著减轻抑郁症状，被称为“抑郁症治疗的天使”。

10月5日，发表在NEJM杂志的一项开放标签、单盲、多中心、3b期、随机对照试验中，结果发现，与喹硫平组相比，艾司氯胺酮组有更多的患者在第8周时病情得到缓解（336例患者中有91例[27.1%]，340例患者中有60例[17.6%]；P=0.003），并且在第8周病情缓解后到第32周均未复发（336例患者中有73例[21.7%]，340例患者中有48例[14.1%]）。然而，在32周的随访中，症状缓解患者的百分比、治疗反应患者的百分比以及MADRS评分与基线相比的变化均优于艾司氯胺酮组。不良反应与试验治疗的既定安全性相符。

研究者强调，作为一种新型的治疗抑郁症药物，患者在使用前需要经过严格的医疗评估和监督，确保药物的安全性和有效性。同时，医生也需要根据患者的病情和身体状况进行个性化的用药方案设计和药物剂量调整，以避免药物成瘾性的发生发展。

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2，NEJM：一例10 年进行性书写障碍和言语快速、含糊不清病例

锰中毒（manganese poisoning）可分为急性锰中毒和慢性锰中毒。急性锰中毒患者多因口服1%以上浓度的高锰酸钾溶液或吸入高浓度氯化锰和硼酸锰尘后出现消化道黏膜糜烂坏死或呼吸道刺激症状，严重时有激动、幻觉和妄想等精神失常症状。慢性锰中毒主要见于长期吸入锰烟尘的工人，早期症状有头晕、头痛、肢体酸痛、记忆力减退、睡眠障碍等，后期会出现震颤麻痹综合征，或有不自主哭笑、强迫行为、幻觉等中毒性精神病表现。

在这项病例中，该55 岁男性因有 10 年进行性书写障碍和言语快速、含糊不清的病史就诊于神经科诊所。三十几岁时，他曾担任焊工，没有个人防护装备。 神经系统检查发现面部表情减少、眼睑痉挛和言语混乱、构音障碍。 病人的字迹杂乱且显微。 姿势反射轻度受损。 该患者的职业暴露、帕金森病和眼睑痉挛引起了人们对重金属接触毒性作用的担忧。

实验室检查结果（包括血清铁检测、铜蓝蛋白和尿铜排泄量测量）均正常。 根据患者的焊接史和神经系统症状，诊断为锰中毒。 未获得血清和尿液锰水平，因为这些值在长期或既往接触的情况下通常是正常的。全外显子组测序未发现锰代谢中的遗传错误。 静脉注射 EDTA 治疗持续 6 个月，患者的症状随后减轻，MRI 的异常结果也得到解决。

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3，Lancet：心力衰竭患者的自适应与传统心脏再同步治疗：一项全球前瞻性随机对照试验

尽管心脏再同步治疗（CRT）的总体效果是有益的，但使用传统CRT反应二分法分类，高达30%的患者被归类为无反应者。许多接受CRT治疗的患者有左束支传导阻滞，右束支传导可能正常或接近正常。在这些患者中，右心室起搏可能是不必要的，也是有害的。

发表在Lancet顶刊上的一项全球前瞻性随机对照试验，旨在比较自适应 CRT 与传统 CRT 对房室传导阻滞、左束支传导阻滞的心衰患者的临床疗效。这项研究在亚洲、澳大利亚、欧洲和北美等 27个国家/地区的227家医院进行。

结果显示，与传统 CRT 相比，适应性 CRT 并未显著降低全因死亡或心衰失代偿干预的发生率。两种CRT疗法的死亡率和心衰失代偿率都很低，这表明该人群对CRT的反应比以往试验中的患者更大。

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4，BMJ：抗胆碱能药物与急性心血管事件风险之间的关系

人口老龄化给全球医疗保健带来了各种挑战，包括多种发病率的增加和随后的多种药物问题。多种用药与各种意想不到的临床后果有关，据报道，老年人的患病率高达90%。具有抗胆碱能活性的药物是老年人多联用药中最常用的处方药。然而，对于大多数这些药物，抗胆碱能活性不是主要的预期效果，通常被认为是一种副作用。

近日，顶级杂志BMJ上发表了一篇研究文章，该研究旨在评估老年人近期增加的抗胆碱能负担与急性心血管事件风险之间的关系。结果发现，近期服用抗胆碱能药物与急性心血管事件风险增加之间存在关联。此外，抗胆碱能负荷增加与急性心血管事件的高风险相关。

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5，JAMA：「减肥神药」司美格鲁肽，或引发严重的胃肠道疾病风险

胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，已经被批准用于治疗2型糖尿病，它可以抑制食欲，减少饮食摄入，包括司美格鲁肽、利拉鲁肽等，然而，由于其减肥效果出众，迅速在减肥界出圈。

此前研究显示，使用GLP-1药物的糖尿病患者发生胃肠道不良事件的风险增加，包括胆道疾病、胰腺炎、肠梗阻和胃轻瘫。目前，尚不清楚使用此类药物减肥，是否会引起胃肠道不良事件的风险增加。

2023年10月5日，加拿大哥伦比亚大学医学院的研究人员在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表了一篇题为" Risk of Gastrointestinal Adverse Events Associated With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss "的研究论文。

该研究显示，使用GLP-1激动剂减肥，会增加胰腺炎、胃轻瘫和肠梗阻的风险，与非GLP-1激动剂减肥药相比，胰腺炎风险增加9.1倍，肠梗阻风险增加4.22倍，胃轻瘫风险增加3.67倍。

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6，NEJM evid：儿童2型糖尿病中，达格列净和沙格列汀，选择哪个更合适？（T2NOW研究）

全球儿童和青少年2型糖尿病（T2D）的发病率和患病率不断上升，尤其在非白人、种族多样的亚群体中受到了不成比例的影响。在美国，有研究显示T2D的发病率每年增加7.1％，而在种族多样的亚群体中增幅更高。儿童或青少年患上T2D时，病情可能表现出更具侵袭性的特征，病程进展更快，并且并发症的发生比成人患者更早。

T2NOW是一项为期 26 周、多中心、双盲 3 期试验，该试验比较了SGLT-2抑制剂（达格列净）和DPP-4抑制剂（沙格列汀），与单一安慰剂进行对照的随机对照试验。结果发现，T2NOW 试验通过证明达格列净治疗早期血糖显着改善且平均持续超过 1 年，提供了有关达格列净对 2 型糖尿病儿童和青少年的疗效和安全性的数据。 没有出现新的安全信号。

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7，NEJM：继发性二尖瓣反流经导管修复后的5年随访结果

左心室的缺血性和非缺血性心肌病可能导致心室扩张，出现心尖部和侧壁心肌乳头肌功能失调。这一过程损害了收缩期二尖瓣小叶对合，导致继发性二尖瓣反流。经导管二尖瓣缘对缘修复重度二尖瓣反流后的疗效，与单独使用最大剂量的指导性药物治疗后的疗效进行比较，一项为期5年的心衰患者随访数据现已出炉。该研究结果发表在NEJM顶刊上。

这项多中心、随机、平行对照、开放标签试验，共纳入来自美国和加拿大的 78 个研究中心的 614 名心力衰竭合并中度或重度继发性二尖瓣反流患者，并进行随机分配到装置组装置组（n=302）和对照组（n=312），这些患者在使用了最大剂量的指导性药物治疗后仍有症状，随后进行经导管缘对缘修复及药物治疗（装置组），或仅接受药物治疗（对照组）。

结果显示，在接受指南指导的药物治疗后仍有症状的心力衰竭和中度或重度继发性二尖瓣反流患者中，经导管二尖瓣缘对缘修复是安全的，与单纯药物治疗相比，该疗法可降低心力衰竭住院率，并降低随访5年的全因死亡率。

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注：整理时间（2023年10月12日）

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