胸部CT：是肺水肿，还是新冠肺炎？

应当如何最优化处理？

肺水肿患者

肺水肿的发病机制：

心力衰竭时由于肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，导致肺部病变以渗出为主，同时，由于重力影响，此类渗出病变往往积蓄于低位，如坐位时多见于下肺，而卧位时多位于肺叶背段。此外，肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张，这也是心力衰竭与其他肺部感染病变的重要鉴别点。

肺部感染时，肺部毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。而间质性肺炎也可见由肺门向外侧伸展的磨玻璃、网格状改变。因此，心力衰竭以静水压升高导致液体渗出增加，而肺炎则以炎性渗出为主。

然而当两者合并存在时情况往往变得更复杂。

心源性肺水肿CT表现：

早期表现为肺间质水肿，CT征象可见肺小叶间隔增厚，边缘光滑，两肺纹理增多，肺门影模糊，心脏增大，肺血重新分布，即上肺血管较下肺血管增粗，部分还可出现叶间裂增厚及胸腔积液。 

随病情的进展，两肺间质水肿进一步发展为肺泡性肺水肿，此时CT表现为两肺多发磨玻璃密度及肺实变影，呈斑片状、大片状融合，病灶分布在两肺野中、内带，小叶间隔增厚往往被实变影遮盖而显示不清，双侧常出现少量胸腔积液及叶间裂积液，由胸膜毛细血管压力增高所致。 

临床及影像表现特点是病变动态变化快， 1～2d即可出现明显变化。

肺部CT表现：

间质增厚及肺泡水肿渗出，心影常常增大，合并胸腔积液也较常见（图1A）；

治疗后肺部病变明显好转（图1B）。

图1心力衰竭患者治疗前后肺部CT影像

1A为治疗前，可见双肺（背段明显）大量斑片状及磨玻璃样影，同时伴有胸腔积液，心影增大（箭头1示胸腔积液，箭头2示中央型阶梯状分布的斑片状及磨玻璃影）；

1B为治疗1周后，渗出病变明显减轻，胸腔积液较前吸收，肺部病变吸收与心脏缩小、胸腔积液减少同步

新冠肺炎患者

新冠肺炎的发病机制：

新型冠状病毒属 RNA 病毒，病毒通过肺泡上皮细胞的ACE2受体进入细胞，在体内诱发一系列炎性反应。

主要病理改变为细支气管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明显；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄及微血栓形成，肺间质纤维化，肺间质局灶性炎性细胞浸润，这也是CT上病灶呈磨玻璃密度及网格状阴影的病理基础。

典型的CT影像学特征：

包括单发磨玻璃影，多发外周带磨玻璃影，双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变，双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征，双肺大面积实变影伴小叶间质增厚，同时可存在动态改变（图2）。少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现。

图2新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT影像

2A示单发外带磨玻璃样改变；

2B示双侧多发磨玻璃样改变；

2C示双肺多发斑片样渗出；

2D示双肺多发渗出并实变，小叶间隔明显增厚。

两类患者比较示例

两类患者肺部影像均有磨玻璃影及小叶间隔增厚等特点（图3）。

图3心力衰竭患者与COVID-19患者肺部CT影像比较

箭头所示为磨玻璃影改变。

3A为心力衰竭患者的肺部CT，可见双肺多发（左肺明显）磨玻璃影伴小叶间隔增厚、胸腔积液；

3B为COVID-19患者的肺部CT，可见左侧肺明显磨玻璃样影伴小叶间隔增厚，胸膜下分布为主，不伴胸腔积液。

3例心源性肺水肿误诊为新型冠状病毒肺炎的影像学表现：

图1 男，55岁，心源性肺水肿，既往有高血压、糖尿病病史，有武汉疫区接触史。

图1a，1b胸部CT见两肺野中、内带多发斑片状、大片状实变影，内可见支气管充气征，边缘可见磨玻璃密度阴影，境界不清，可见双侧胸腔积液。

图1c治疗后1 周复查，两肺病灶明显吸收。

图2 男，41岁，心源性肺水肿，既往体健。

图2a，2b两肺多发磨玻璃密度病变及小叶间隔弥漫性增厚，右下肺可见胸膜下线，两肺野外带散在少许磨玻璃密度阴影，边界不清。

图2c治疗后1周复查，两肺病灶吸收减少，残留部分条索影糊。

图3 男，67岁，心源性肺水肿，既往有主动脉夹层手术史。

图3a，3b 胸部CT显示两肺多发大片状磨玻璃密度阴影，边界欠清，以右肺野显著，其中右上肺病灶靠近肺野外带胸膜下，小叶间隔增厚。两肺门影增大，边缘模糊，两上肺血管较下肺血管增粗。

图3c治疗后10d 复查，病灶明显吸收。

临床处理思维

临床上对于疑似COVID-19患者应首先予以排查，排除COVID-19后予以相应抗心力衰竭及原发心脏疾病治疗即可。

由于COVID-19对老年人群、有基础疾病患者易感，目前的研究发现有高达14%~31%的COVID-19患者合并高血压等心血管疾病。因此对于确诊COVID-19合并心力衰竭患者，应当进行最优化处理。

疫情防控期间，以下心血管急危重症可以考虑收入院，并采取优化药物治疗，以便缓解患者病情，为后续进一步治疗赢得时间和机会。

1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建议溶栓，首选第3代溶栓剂。

2.超过血运重建时间窗，但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。

3.高危（GRACE评分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛患者。

4.非复杂型Stanford B型夹层患者（A型建议收外科治疗）。

5.急性肺栓塞患者。

6.急性心力衰竭患者。

7.高血压急症患者。

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