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近年来,心力衰竭(HF)药物治疗取得了重大进展,尤其是射血分数降低(HFrEF)。然而,射血分数保留(HFpEF)和射血分数轻度降低(HFmrEF)的药物治疗仍然证据不足。发表在JAMA Netw Open杂志的一项荟萃分析,比较了不同药物组合治疗HFpEF和HFmrEF的相关结果。
在这项荟萃分析中,研究人员对PubMed、Embase和Cochrane临床对照试验注册中心(CENTRAL)数据库进行检索,时间从开始到2021年10月9日发表的研究,包括随访3个月以上的随机临床试验(RCTs)。这些RCTs研究是关于HFpEF或HFmrEF患者使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、血管紧张素受体-降酶抑制剂(ARNIs)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)、β受体阻断剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2)。主要结果是因HF首次住院,全因死亡率和心血管死亡率。使用贝叶斯网络元分析模型评估危险比(HRs)和95%可信区间(CrIs)。
结果显示,共纳入了19项RCTs研究,包括20633名HF和射血分数为40%或以上的患者。与安慰剂相比,没有任何治疗方法与全因死亡或心血管死亡风险的显著降低有关。与安慰剂相比,SGLT2抑制剂、ARNIs和MRAs与HFpEF或HFmrEF患者住院风险的显著降低有关(SGLT2抑制剂。HR,0.71 [95% CrI,0.60-0.83];ARNIs。HR, 0.76 [95% CrI, 0.61-0.95]; MRAs: HR,0.83[95% CrI,0.69-0.99]),而SGLT2抑制剂是降低患者入院风险的最佳药物类别。
在敏感性分析中,许多研究没有单独报告基线时服用ARB和ACE的患者人数,因此这两类药物一起被归为血管紧张素系统抑制剂(ASI)。ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确,尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾 病的患者,有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr) ≥3mg/dl(265µmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。
ACEI 类药物易引起干咳,若无法耐受,可换用 ARB。ARB类药物常以「沙坦」命名,包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中,厄贝沙坦降压幅度较大,单药控制血压的达标率较高,吸收度高,药效持续时间长,在治疗高血压中占有重要地位。
与β-受体阻滞剂相比,ASI加β-受体阻滞剂(HR,0.85[95% CrI,0.72-0.99])、ARNI加β-受体阻滞剂(HR,0.77[95% CrI,0.62-0.94])和ASI加β-受体阻滞剂加MRA(HR,0.71[95% CrI,0.55-0.89])都与HF入院风险降低有关。
此外,与ASI加β-受体阻滞剂相比,ASI加β-受体阻滞剂加MRAs与HFpEF或HFmrEF患者住院显著降低有关。值得注意的是,ASI加β-受体阻滞剂加SGLT2抑制剂最可能是最佳疗法。
总之,与安慰剂相比,SGLT2抑制剂、ARNIs和MRAs与HFpEF或HFmrEF患者入院风险显著降低有关,而且SGLT2抑制剂很可能是最佳药物类别,这与最新指南一致。敏感性分析的结果显示,在HF和LVEF为40%或以上的患者中,药物类别的增量使用可能与HF住院风险的逐步降低有关。
原始出处
Boyang Xiang, BM1; Ruiqi Zhang, BM1; Xiaoguang Wu, BM1; et al .Optimal Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Preserved and Mildly Reduced Ejection Fraction A Meta-analysis.JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2231963. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.31963
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