高血压是老年人最常见的慢病之一，且又很多合并症，据统计65岁以上的老人中50%有三个以上的疾病，比如合并冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，治疗难度增加。与年轻人相比，老年人高血压往往血压波动比较大，合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。那么，老年高血压合并不同异常血压波动如何平稳降压？本文梳理了相关知识，供同道参考学习。

一、直立性低血压

直立性低血压是患者由卧位转化为直立位，或头高位倾斜 >60°，3 min 内收缩压下降≥ 20 mm Hg 和 / 或舒张压 ≥ 10 mm Hg，可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。 这类患者应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间。

在药物选择上，直立性低血压老年患者可选择 ACEI 或 ARB 等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。 避免使用利尿剂、α- 受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。

ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾 病的患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。ARB类药物常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

二、直立性低血压伴卧位高血压

直立性低血压伴卧位高血压是指老年直立性低血压患者中，卧位时 收缩压≥ 140 mm Hg 和 / 或舒张压≥ 90 mm Hg，是一 类特殊的血压波动。 这类患者应强调个体化的治疗方案， 在夜间休息时尽量抬高床头 10° ~15°，避免在日间仰卧，睡前 1 h 内避免饮水。

在药物选择上，根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用 中长效降压药或利尿剂 。

三、餐后低血压

餐后低血压指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降 ≥ 20 mm Hg;或餐前收缩压≥ 100 mm Hg，而餐后 <90 mm Hg;或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后脑灌注不足症状。

针对这类患者的治疗，可采用餐前进水、少 食多餐、减少碳水化合物摄入等避免餐后血压下降，合 理降压避免餐前血压过高也可避免餐后血压过度下降， α- 葡萄糖苷酶抑制剂、咖啡因、瓜尔胶等可能会减少 餐后血压下降，但疗效缺乏有效验证，目前未在临床推广。

值得注意的是，对老年患者，年龄不再是降压治疗的限 制因素，主要考虑其生物学年龄而非实际年龄，若患者 能耐受，治疗就不应保守，仍推荐血压达标。在制定降压治疗方案时，除了考虑血压水平外，还需对患者进行 认知功能与衰弱程度的评估。

参考资料

陈琦玲.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.

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