首页 > 医疗资讯/ 正文

【指南与共识】孕产期甲状腺疾病防治管理指南

来源 2022-11-03 23:49:18 医疗资讯

摘要

制定本指南的目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求。指南建议要按照甲状腺疾病的严重程度，进行低、一般、较高和高风险的妊娠风险分级。在孕产期完成妊娠风险动态评估，及时调整相应的管理措施。

一、背景

(一)孕产期甲状腺疾病防治管理指南制定的意义

孕产期保健服务是为备孕的夫妇、孕产妇和新生儿提供备孕期、妊娠期、分娩期、产褥期和新生儿期全程系列医疗保健服务的过程。孕产期保健包括健康教育与咨询指导，通过全身体格检查、产科检查及辅助检查对孕产妇进行妊娠风险筛查和评估，对发现的高危妊娠妇女进行专项管理。孕产期甲状腺疾病是影响母儿健康的一类重要疾病，2007年原卫生部发布《孕前保健服务规范》[1]，将甲状腺疾病纳入专项管理内容。2010年我国卫生健康部门将血清促甲状腺素(TSH)纳入国家免费孕前优生健康检查项目[2]。为进一步保障母婴安全，2017年原国家卫生和计划生育委员会出台《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》[3]，要求对孕产妇进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，对于及时发现和干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局起到重要作用。2019年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中制定了孕前TSH筛查、诊断和管理流程，为孕前甲状腺疾病的早期诊治奠定了基础[4]。孕产期甲状腺疾病在孕产妇中患病率较高、病情复杂、对母婴健康可能会带来一定的危害。目前尚缺乏从孕产期系列保健出发，针对孕产期甲状腺疾病的预防与保健、筛查与诊断、评估与分级管理、治疗与随访管理的规范与指南。为满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求，特制定本指南。

(二)孕产期甲状腺疾病患病率及碘营养状况

甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病[5]。我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%[6]。由于孕期受到人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)、甲状腺素结合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)等因素的影响，孕产期妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和甲状腺素(thyroxine，T4)的参考范围，因此孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。国内外报告的妊娠妇女甲状腺疾病患病率差别很大，主要原因包括诊断标准不一致、孕期不同、地域不同以及碘营养状态差异等因素。孕期临床甲状腺功能减退症(甲减)患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%~17.8%，甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)阳性率为2.0%~17.0%，甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)患病率为1.1%~16.7%[7,8,9,10,11,12,13]。

孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis，GTT)；低甲状腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏和缺铁性贫血[14,15,16]。

根据世界卫生组织(WHO)碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7 μg/L，总体处于碘充足状态[6]。由于孕期对碘需求量的增加，我国48.0%孕早期妇女为碘缺乏，其中约60.0%为轻度碘缺乏[14]。

(三)孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响

1．甲减：

甲减会增加育龄女性不孕不育的风险。孕产期甲减如果没有得到有效的治疗会增加妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险，并危害后代的神经智力发育[4,7,17,18,19]。孕产期亚临床甲减也会增加妊娠不良结局。孕早期随着TSH水平升高，流产风险逐渐增加，如果TPOAb或TgAb阳性，流产发生风险会进一步增加[20,21,22]。孕产期亚临床甲减可能影响后代智力和运动发育[4,7,23]。如果在妊娠早期特别是妊娠8周之前，亚临床甲减得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代智力有益。但是，妊娠中晚期亚临床甲减患者左甲状腺素(levothyroxine，LT4)治疗能否改善后代认知功能尚存争议[23,24,25]。

2．甲亢：

孕产期没有得到良好控制的甲亢与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关；可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加[26]。升高的T4能够通过胎盘，进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体TSH分泌，导致胎儿甲亢、新生儿一过性中枢性甲减。

3．低甲状腺素血症：

妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。在妊娠早期胎儿脑发育依赖母体T4，所以在积极查找病因的同时可以应用LT4治疗。但是，在妊娠中期应用LT4治疗低甲状腺素血症能否改善不良妊娠结局和后代神经智力发育，目前证据尚不一致[24]。

4．甲状腺自身抗体阳性：

甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)阳性是孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、产前胎膜早破发生的危险因素[20]。但甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性是否影响后代智力尚存争议[27]。应用LT4治疗能降低TPOAb阳性孕妇流产和早产的发生风险。但是，因为不孕而行辅助生殖的孕妇，如果甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性，LT4治疗并不能改善辅助生殖结局[28]。

5．碘缺乏：

妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率，导致呆小症(克汀病)。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响[4,7]。在严重碘缺乏地区，妊娠妇女补碘能够减少胎儿死产率、新生儿和婴儿死亡率，提高后代的智力。轻中度碘缺乏地区的妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育[4,7]。如果对碘缺乏的妊娠妇女单纯补充LT4而不补碘，后代智力并不能得到明显改善[29]。

二、孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断

(一)诊断依据

备孕期和产后甲状腺疾病根据普通人群血清TSH、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)参考范围诊断，检测超过正常范围，考虑存在甲状腺疾病的可能。而妊娠期要根据妊娠早、中、晚期特异的血清TSH、FT4、FT3参考范围诊断。甲状腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范围。甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb均在正常范围。

(二)孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断

TPOAb或TgAb阳性的自身免疫甲状腺炎、甲减、甲亢、甲状腺结节和甲状腺癌在备孕期和孕产期的妇女中均比较常见。另外，孕产期特有的、常见的、值得关注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见表1。

(三)孕产期严重的甲状腺相关疾病的定义和诊断

在孕产期可能出现甲状腺疾病加重或在甲状腺疾病治疗过程中，出现严重的药物不良反应，可能危及生命，因此要早期识别，尽快转诊，及时救治。严重的甲状腺相关疾病的定义和诊断标准详见表2。甲状腺危象诊断评分量表(BWPS)详见附录表2。

三、孕产期甲状腺疾病的预防措施

(一)备孕期

1．健康教育与咨询

(1)健康教育与咨询目的：①通过为备孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育，使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害，并进行孕前甲状腺疾病的筛查；②对筛查出的甲状腺疾病进行评估，并给予合理的指导、药物治疗或转诊，为妊娠做好准备，以避免和减少因孕前患甲状腺疾病未能及早发现和控制而导致的母儿危害。

(2)健康教育的内容：①备孕期妇女要规律作息、保持愉悦心情；②碘补充：随着我国碘盐政策的推广，目前我国已经没有人群碘缺乏的地区，但仍有自然环境中缺乏碘的地区，如山区、内陆地区。由于个体饮食习惯和当地自然环境不同，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。食用加碘盐是最有效的补碘方式。依据我国现行食盐加碘含量，每公斤食盐加碘25~30 mg，碘的烹调损失率为20%，按每日摄入5 g食盐计算，每日可摄入碘约100~120 μg。如果不吃加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150 μg[30]。补碘方式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月[4,31]。无论是否食用加碘盐，备孕期妇女应该适当摄入富含碘的海产品，如海带、紫菜、贻贝(淡菜)等，以增加碘的储备量。③铁补充：由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险，因此，备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。动物肝脏、动物血、红肉中的铁为血红素铁，吸收率较高，应适当多吃，例如一日三餐中应有瘦畜肉50~100 g，每周1次动物血或畜禽肝肾25~50 g[30]。为提高膳食铁的吸收和利用，应同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果。

2．甲状腺疾病筛查、诊断和管理

(1)甲状腺疾病的筛查：根据我国国情，建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的检测。如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体(TSH receptor antibody，TRAb)。甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。结合我国卫生健康部门将血清TSH纳入国家免费孕前优生健康检查项目[2]，推荐所有备孕妇女均要筛查血清TSH。

筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗。备孕期甲状腺疾病筛查、诊断和管理流程详见图1[4]。

图1 备孕期血清TSH筛查、诊断和管理流程图

(2)甲状腺疾病高危人群的识别：下述人群为甲状腺疾病的高危人群，更应该积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治，将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。①有甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；②有甲状腺手术史和(或)131碘治疗史或头颈部放射治疗史；③有自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史；④有甲状腺肿；⑤甲状腺自身抗体阳性；⑥有1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；⑦有流产史、早产史、不孕史；⑧多次妊娠史(≥2次)；⑨体重指数(BMI)>40 kg/m2；⑩年龄>30岁；⑪服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；⑫有中、重度碘缺乏地区居住史。

3．备孕指导

根据备孕期妇女孕前检查和甲状腺疾病筛查结果进行综合分析和评估，评判是否存在影响妊娠和母儿健康的甲状腺疾病及其严重程度，并根据妊娠风险评估原则进行分级评定，提出是否可以正常备孕、暂缓备孕、或需先进行诊断和治疗，再根据病情控制情况进一步提出备孕指导建议。

(1)已确诊甲亢妇女备孕：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、ATDs剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。如不能停药者，备孕期建议将甲巯咪唑(methimazole, MMI)替换为丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)，替换的比例为1∶10~20。如果不能耐受PTU, MMI也可以继续应用。如果ATDs治疗，甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择131碘治疗或手术治疗。131碘治疗后需等待6个月后再怀孕。

(2)已确诊甲减妇女备孕：备孕期和妊娠期甲减治疗首选LT4。备孕期需调整LT4剂量，将TSH控制在参考范围下限~2.5 mU/L。

(二)孕产期

1．健康教育与咨询：

妊娠期甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，孕妇的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。WHO推荐孕产期妇女碘摄入量为每天250 μg[32,33]，我国营养学会推荐孕产期碘摄入量为每天230 μg[30]。对于患有甲状腺疾病的孕妇，如果孕前食用加碘盐，妊娠期应该继续食用加碘盐。自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌患者均可食用富含碘的食物，但是，如果在食用加碘盐的基础上，补充含碘复合维生素，碘化钾的含量不应超过150 μg。对于孕产期甲亢患者，仍然可以食用加碘盐；妊娠早期甲亢没有控制的患者，应适当限制富含碘的食物和含碘复合维生素制剂；甲亢控制良好的患者，补碘建议同自身免疫性甲状腺炎患者。

2．孕产期甲状腺疾病的筛查：

所有妇女一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段。筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。筛查结果如有异常，应对病因及临床严重程度进行判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗(图2)[4]。

图2 孕产期甲状腺疾病筛查诊治流程图

3．已患甲状腺疾病的孕妇产前检查与管理：

在对已患有甲状腺疾病的孕妇诊治同时，仍应定期对其进行产前检查，必要时增加产前检查的次数，密切观察孕妇症状、胎儿发育及其他病情变化，每次产前检查后需再次进行风险评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指导。如发现病情加重或不适宜继续妊娠的状况，及时进行多学科会诊和相应处理。

四、甲状腺疾病治疗与监测原则

(一)甲亢

包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。

1．已诊断的甲亢患者怀孕：

已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药。TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。

2．孕产期新确诊的甲亢：

妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

3．监测与随访：

监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(total thyroxine，TT4)。妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。

4．监测TRAb滴度：

如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。

(二)甲减

包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。

1．甲减患者妊娠后：

已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。

2．妊娠期新确诊的甲减：

LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。根据控制目标调整LT4剂量。

3．监测与随访：

在妊娠1~20周，每2~4周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次。

4．服药注意事项：

晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔2~4 h食用，以免影响LT4吸收。

(三)亚临床甲减

包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。

亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表3)。

(四)妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)

1．对症治疗：

剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATDs治疗。当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时，可以短时应用ATDs。心悸症状明显者，可短时小剂量使用β受体阻滞剂。

2．监测与随访：

妊娠早期每1~2周复查甲状腺功能，之后每2~4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。

(五)甲状腺结节

孕产期甲状腺结节以随访为主。妊娠前确诊甲状腺结节者，孕产期无需增加特殊随访；孕产期不建议筛查甲状腺结节。对孕产期意外发现的甲状腺结节，需由内分泌专科医师判断后期处理方式。必要时可以做甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，如果为良性，孕产期不再需要特殊的监测。若同时伴有甲状腺功能异常，需在内分泌专科医师指导下监测、随访及治疗。

(六)分化型甲状腺癌

妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期TSH控制目标应维持在妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标。妊娠早期发现的DTC，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.3~2.0 mU/L之间。若妊娠24~26周前肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)或存在颈部淋巴结的转移征象，应行手术治疗，甲状腺手术应在妊娠中期进行。若DTC直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠后半期才诊断，手术可以在分娩后进行。

(七)产后甲状腺炎(PPT)

PPT通常在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT的风险增加。在甲状腺毒症期通常不给予ATDs治疗，β受体阻滞剂可以减轻症状，但应遵守小剂量、短疗程的原则。甲状腺毒症期之后，每2个月复查血清TSH，以及时发现甲减。甲减期给予LT4治疗，每4~8周复查TSH，直至甲状腺功能恢复正常。甲减期持续治疗6~12个月后，根据甲状腺功能情况，减少LT4剂量或停药。20%以上PPT患者会发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测TSH，如为永久性甲减，需LT4终身治疗。

五、备孕期和孕产期甲状腺疾病的风险分级及管理流程

应根据备孕妇女和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级，遵循普遍性和个性化相结合的原则进行管理和指导。按照甲状腺疾病的严重程度，分别以"绿(低风险)"、"黄(一般风险)"、"橙(较高风险)"、"红(高风险)"进行妊娠风险分级和标识。在孕产期定期检查过程中，如发现孕产妇健康状况有变化，应及时进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施[3]。

建立孕产期保健、产科与内分泌专科联合咨询机制，由提供孕期产检的医生对孕妇进行妊娠期甲状腺疾病筛查，筛查结果异常者必要时转诊至内分泌科，由内分泌专科医师进一步诊断及制定治疗方案。产检医生根据妊娠期筛查结果对患者病情进行风险等级评估，并按管理流程进行分类管理和指导。对于甲状腺疾病筛查结果异常或患病的孕妇，应在其《母子健康手册》填写筛查异常结果并进行标注。筛查机构如为基层医疗卫生机构，应填写《妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单》转至二级及以上医疗机构就诊，并告知孕妇在2周内至上级医疗机构接受妊娠风险评估；接诊机构对上转孕妇进行风险评估和相应诊治，完成风险评估并填写转诊单后反馈筛查机构[3](图3)。

图3 备孕期和孕产期甲状腺疾病的转诊流程

(一)备孕期

备孕期妇女的甲状腺疾病风险分级管理原则上应当在开展助产服务的二级及以上医疗机构进行[3]。如评估风险分级为绿色表示妇女基本情况良好，可以正常备孕；黄色表示妇女患有无需药物治疗或无需药物调整的甲状腺疾病，可以正常备孕，但需要定期监测甲状腺功能；橙色表示妇女患有需药物治疗的甲状腺疾病，建议转诊到二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估和诊治后，再决定是否可以备孕；红色表示妇女患有严重并发症或合并症的甲状腺疾病，建议暂缓备孕，到内分泌和相应的专科诊治。备孕期甲状腺疾病的风险分级及评估指导详见表4。
(二)妊娠期
妊娠期妇女的甲状腺疾病风险分级原则上应当在开展助产服务的二级及以上医疗保健机构进行[3]。按照甲状腺疾病的严重程度分级进行分级管理。对于比较严重的甲状腺疾病，应由产科和内分泌科共同管理，按照上级医疗机构的治疗意见，进行双向转诊，并定期随访，随访内容包括就诊情况、病情变化、遵嘱情况、注意事项等，酌情增加产检次数。

1．妊娠早期甲状腺疾病的风险分级及评估指导：

应在妊娠早期对所有孕妇进行甲状腺疾病筛查及妊娠风险评估，对妊娠风险分级为"绿色"的孕产妇，应按照孕产期保健技术规范提供孕产期保健服务；对妊娠风险分级为"黄色"的孕产妇，应建议其在二级以上医疗机构继续接受孕产期保健和诊治；对妊娠风险分级为"橙色"应转至县级及以上危重孕产妇救治中心，"红色"的孕产妇，应转诊到三级综合医疗机构进行诊疗和孕产期保健，接诊医疗机构应将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，安排专人全程管理和动态监管，并及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息[3]。根据病情综合情况，进行是否适宜继续妊娠的评判和处理；如病情危重，应及时救治。妊娠早期甲状腺疾病的风险分级及评估指导见表5和图4。

图4 妊娠早期甲状腺疾病风险分级及评估指导流程图

2．妊娠中晚期甲状腺疾病的风险分级及评估指导：

对妊娠中晚期妇女应进行定期产前检查和妊娠风险评估，妊娠风险分级为"绿色"的孕产妇，应按照孕产期保健规范[34]和相关诊疗指南[35,36]，提供孕产期保健服务；对妊娠风险分级为"黄色"的孕产妇，应建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩；对妊娠风险分级为"橙色"应转至县级及以上危重孕产妇救治中心，"红色"的孕产妇应转诊到三级综合医疗机构进行诊疗、产前检查和住院分娩，进行高危孕产妇专案管理和上报，尽快制订个性化管理措施、诊疗计划和应急预案，及时诊治处理，确保母婴安全[3]。妊娠晚期对产后药物调整方案提前告知。妊娠中晚期甲状腺疾病的风险分级及评估指导见表6。

(三)分娩期

对于患有甲状腺疾病的妊娠妇女，分娩期除关注产程进展外，因分娩过程作为应激状态，可能会诱发甲状腺危象，因此，分娩期甲状腺疾病保健的目的是预防和识别甲状腺危象，及时并启动多学科联合诊治，以减少对母婴危害。在分娩前，需要了解妊娠期甲状腺疾病的诊治状况；在分娩过程中，密切观察产程进展和胎儿状况，密切观察产妇症状、生命体征和病情变化，做好诊治和急救预案；一旦发生危急状况，启动多学科诊疗和急救方案。分娩期甲状腺疾病风险分级及评估指导见表7。
(四)产后
产后保健是指为分娩后至产后6个月的妇女和婴儿身心健康提供规范、系统和连续的医疗保健服务，重点是对有孕产期合并症和并发症及生殖器官等恢复不良的妇女进行管理[37]。产后分为住院期间和出院后两个阶段。

1．住院期间保健要点

(1)正常分娩的产妇至少住院观察24 h，及时发现产后出血；

(2)加强对妊娠期有甲状腺疾病妇女的产后病情监测，如果病情不稳定，建议与内分泌科联合诊治；

(3)产妇出院时，进行全面健康评估，对孕期有甲状腺疾病者，应当转交产妇住地的医疗保健机构继续实施分级管理；

(4)产后抑郁患者均应筛查是否存在甲状腺功能异常。

2．出院后

(1)产后访视期间：①了解产妇分娩情况；②了解孕产期有无异常以及诊治过程，特别是甲状腺疾病及诊治过程；③询问产后食用含碘盐、母乳喂养、服药情况，是否有甲亢、甲减的临床症状，观察精神状态、面色和恶露情况，监测体温、血压、脉搏等，进行产褥期和新生儿保健指导；④提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导；⑤如果妊娠期合并甲状腺疾病的产妇，应酌情增加产后访视及产后检查的次数；⑥督促产妇在产后42 d进行母婴健康检查，特别是妊娠期有甲状腺疾病的患者，建议必须在42 d进行甲状腺疾病的检查。

(2)产后42 d健康检查：产后42 d检查时至产后6个月，除进行常规产后检查和以上观察和体检外，应根据甲状腺疾病诊治情况进一步进行甲状腺疾病特殊检查，了解甲状腺疾病恢复或进展情况，并将产妇转至内分泌科继续观察、治疗和后续随访。

(3)除上述各阶段特有的保健要点外，产后还应注意以下几点：①无论在妊娠期是否合并甲状腺疾病，哺乳期妇女在正常饮食基础上需要再补碘150 μg/d，补充剂型最好是碘化钾形式；②如果妇女在妊娠期合并甲状腺疾病，产后需要在专科医生指导下，根据病情增减药量；③因产后患有甲减乳汁分泌量可减少，因此如果产妇乳汁分泌不足，需要及时进行甲状腺功能检查；④甲减患者哺乳期服药期间，可以继续母乳喂养。因甲亢药物可以通过乳汁分泌，因此需要由内分泌专科医生进行综合判断，平衡母乳喂养和服药的风险。产后甲状腺疾病风险分级及评估指导见表8。

(五)新生儿

新生儿均应行先天性甲减的筛查。在生后72 h~7 d进行筛查，采足跟血，用滤纸干血斑标本检测TSH，一般TSH>10~20 mU/L为筛查阳性。筛查阳性患儿，进一步测血清FT4和TSH。足跟血可筛查出原发性甲减和高TSH血症，无法检出中枢性甲减和TSH延迟升高者。

1．住院期间

(1)检查：①甲状腺功能检查：对所有母亲孕期有甲状腺疾病的新生儿，不论母亲是孕前/孕期甲状腺疾病、母亲孕期甲状腺功能控制理想/不理想，足月新生儿均在生后7~10 d查甲状腺功能；早产儿在生后1~2周查甲状腺功能，酌情复查。②抗甲状腺自身抗体测定：母亲孕期TRAb阳性者，新生儿在查甲状腺功能时，同时查TRAb滴度。③其他辅助检查：对于宫内超声即发现胎儿甲状腺增大者，新生儿期行甲状腺超声、新生儿膝关节片、血清甲状腺球蛋白，必要时行家系全外显子基因测序等遗传相关检查。

(2)健康指导和处理：①甲减：关注新生儿甲减症状，典型者表现为高胆红素血症或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、吸吮力差、皮肤花、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝、体重不增等。其中重度高胆红素血症有致胆红素脑病风险，需密切监测胆红素变化，注意及时对症治疗。大多数患儿在新生儿期无典型临床表型，甲减常为暂时性，但由于甲状腺激素缺乏可影响神经发育，故治疗宜积极。TSH>10 mU/L的患儿，使用LT4治疗，初始治疗剂量10~15 μg·kg-1·d-1；TSH轻度升高(5 mU/L<TSH≤10 mU/L)者，约有10%左右为先天性甲状腺功能减低，对这些新生儿是否需要早期治疗仍存在争议，可选择小剂量LT4。由于母亲TRAb(阻断性抗体)造成的新生儿甲减，根据同上TSH的界值选择治疗。监测甲状腺功能。口服LT4后2周复查，根据血FT4、TSH水平调整治疗剂量。停药的时间差异大，可在6个月左右尝试停用LT4，停药困难者可延续至2~3岁再试停。先天性甲减则需终生替代治疗，初始治疗剂量10~15 μg·kg-1·d-1，每日1次口服，尽早使FT4在2周内恢复至正常范围中上限，4周内TSH恢复正常。随访过程中根据FT4、TSH水平调整治疗剂量。建议行遗传相关检查明确其基因型，有益于调整LT4剂量并进行专业的遗传咨询。②甲亢：母亲甲亢，尤其是TRAb(刺激性抗体)高滴度，可能造成新生儿甲亢。母体妊娠晚期TRAb大于正常上限3倍者，新生儿若无临床症状，出生后7~10 d测甲状腺功能和TRAb。若患儿出现甲亢症状，如烦躁、不易安抚，心率增快、吃奶量正常但体重增加不良等，即刻查甲状腺功能和TRAb。

患儿出现甲亢生化表现(FT4升高、TSH降低)应给予MMI治疗，剂量为0.25~0.5 mg·kg-1·d-1，每12 h 1次。当患儿有心率增快时，可用β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔，是控制神经肌肉和心血管功能亢进的辅助治疗，剂量为2 mg·kg-1·d-1，每8 h 1次。根据甲状腺功能调整MMI剂量，根据心率变化调整普萘洛尔剂量。

2．新生儿出院后随访

(1)甲状腺功能的复查：①甲减：口服LT4患儿，需定期复查甲状腺功能。6个月内每1~2个月、6个月~3岁每2~4个月、3岁以上每6个月复查。建议每日在固定时间口服LT4,避免与大豆蛋白、铁剂、钙剂等同时服用。②甲亢：每2周监测甲状腺功能和TRAb滴度，以指导调整MMI剂量，一般在生后3~4个月甲状腺功能恢复正常后停药。

(2)健康指导：随访患儿的神经发育与体格发育。在神经发育的里程碑时间即1、3、6、9、12、18个月定期复查。在生后6、12、18个月行神经发育量表客观评价，发现神经发育迟缓患儿及时行康复治疗；发育过程中关注有无语言发育迟缓、孤独症谱系疾病、注意力缺陷多动及学习障碍等。在随访过程中监测生长曲线，评价体格发育。