【病历摘要】     

患者男性，44岁，因“发热9天，发现皮疹3天，喘憋加重1天”，于2014年3月8日收入院。 

患者入院前9天无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战，体温最高40.3℃，口服退热药物后不能降至正常，持续约38℃，伴咳嗽，咳少量黄黏痰，咽痛，无憋气。血常规：白细胞(WBC)11.4×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)76.2%，血红蛋白(HGB)44g/L，血小板(PLT)245×109/L，甲流抗原(-)，考虑“上呼吸道感染”。予以左氧氟沙星3日、莫西沙星2日，抗感染后症状无明显改善。        

入院前3天，患者发现面部、颈部、躯干、双上肢及大腿上1/3出现红色皮疹，不突出于皮面，压之褪色，无痒感，血常规：WBC7.6×109/L，NE%88.7%，降钙素原(PCT)0.38ng/ml，外周血异型淋巴细胞占6%。患者出现喘憋症状并进行性加重，咳嗽及轻微活动后喘憋明显。血气分析(鼻导管吸氧3L/min)：PH7.47，二氧化碳分压(PCO2)28mmHg，氧分压(PO2)62.2mmHg，血氧饱和度(SpO2)93%，考虑“重症肺炎，病毒感染?”。      

入院前1天患者出现腹泻4次，不成形。        

既往慢性咽炎病史5年余，否认麻疹患者接触史，母亲患高血压。      

【入院时查体】        

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压119/87mmHg，神清，精神弱，面部、颈部、躯干、双上肢、大腿上1/3可见红色斑疹，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常，口唇紫绀，咽充血，双肺呼吸音低，右下肺可闻及散在湿性音。        

【辅助检查】       

天冬氨酸氨基转移酶(AST)136U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)99U/L，乳酸脱氢酶(LDH)785U/L，细胞角蛋白(CK)1490U/L，谷氨酰转移酶(GGT)426U/L，红细胞沉降率(ESR)22mm/h，C反应蛋白(CRP)5.5mg/dl。尿红细胞(++++)，尿蛋白(++)。床旁胸片(2014年3月8日)：双肺弥漫渗出性病变，右上肺为重(图1);肺高分辨CT(2014年3月11日)：双肺间质性肺炎，纵隔内多发小淋巴结，双侧胸膜局限性增厚、粘连，双侧少量胸腔积液(图2、3、4)。

 图1入院时床旁胸片：双肺弥漫渗出性病变，右上肺为重

图2、3和4入院3日后胸部CT：双肺间质性肺炎，纵隔内多发小淋巴结，双侧胸膜局限性增厚、粘连，双侧少量胸腔积液

【诊疗经过】        

入院时体温已正常，但呼吸困难明显，持续储氧面罩吸氧，氧流量10L/min，2天后患者咳嗽、咳痰、憋气症状改善，根据血气分析结果调整为鼻导管吸氧，氧流量2L/min。        

住院当天查麻疹病毒抗体IgM(+)，结合患者典型麻疹样皮疹，诊断麻疹明确。EB病毒(EBV)抗体IgM(+)，EBV-DNA1.74×103IU/ml;巨细胞病毒(CMV)抗体IgM(+)，CMV-DNA(-);肺炎支原体、衣原体抗体IgM(-)。考虑混合病毒感染，予以阿昔洛韦0.25gq8h静点，抗病毒治疗6日;同时予以硫普罗宁0.2gqd、还原型谷胱甘肽1200mgbid静点保肝治疗，及化痰、补液、营养支持等对症治疗。        

住院治疗8天，憋气明显好转，转氨酶下降，好转出院。        

出院诊断重症麻疹病毒性肺炎、肝功能异常。        

【分析讨论】

唐煜医师    

该病例特点为：

①患者中年男性，既往有慢性咽炎病史;

②本次为急性起病，主要表现为发热、皮疹、咳嗽、咳痰，腹泻，以及进行性加重的喘憋，外院氟喹诺酮抗菌药物治疗无效;

③查体：入院2天前门诊查体双侧颊黏膜可见麻疹黏膜斑(koplic斑)，入院后未见;面部、颈部、躯干、双上肢、大腿上1/3可见红色斑疹，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常，口唇紫绀，咽充血，双肺呼吸音低，右下肺可闻及散在湿音;

④辅助检查：血常规示WBC轻度升高，初期以中性粒细胞升高为主，后期淋巴细胞比例升高;生化示肝功能受损，ESR、CRP升高，PCT0.20~0.38ng/ml，B型脑钠肽(BNP)554.7pg/ml;尿常规示尿红细胞(++++)，尿蛋白(++);病原学示麻疹病毒抗体IgM(+)，EBV抗体IgM(+)，EBV-DNA1.74×103IU/ml;CMV抗体IgM(+);胸片示双肺弥漫渗出性病变，右上肺为重;肺CT示双肺间质性肺炎，纵隔内多发小淋巴结，双侧胸膜局限性增厚、粘连，双侧少量胸腔积液;⑤在储氧面罩吸氧10L/min条件下，患者呼吸频率明显增快，动脉血氧分压减低;⑥发病于麻疹高发季节。      

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以冬春季发病为主，多见于小儿。临床以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎、koplic斑和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。    

麻疹患者是惟一的传染源，通过飞沫传播。但是，近年来成人麻疹有增多的趋势，北京市疾病预防控制中心2014年3月5日疫情通报指出，北京市2014年前两个月已经报告麻疹病例145例，其中成人占多数，达到55.9%(北京市目前麻疹高发，接种麻疹疫苗可以预防。http://www.bjcdc.org/article/38838/2014/3/1393980794243.html)。       

年幼体弱，营养不良及免疫力低下者，易并发麻疹病毒性肺炎，表现为呼吸道症状明显加重，常高热持续不退，咳嗽加剧，呼吸急促、发绀。肺部能闻及干湿音，多随麻疹热退、皮疹隐退而肺炎亦逐渐消散。        

目前，对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物，一般抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦等均未证明有任何确定效用。但麻疹病毒性肺炎易合并EBV、CMV和腺病毒混合感染。       

从我们这例重症麻疹病毒肺炎患者的发病可以看出，对成人麻疹要提高警惕，及早诊断。因为麻疹病毒没有特效抗病毒药物，麻疹疫苗接种是预防麻疹的唯一途径，并且可以获得终生免疫能力。对于没有罹患过麻疹或者没有接种过麻疹疫苗的成人，建议进行麻疹预防接种。

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