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导语
骨性关节炎是临床上常见的慢性关节疾病,若不积极规范治疗,大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失,严重影响劳动力和生活质量。因此,早期诊断、规范治疗关节炎尤为重要。且治疗期间应合理选药,注意细节,规避误区。今天就为大家详解骨关节炎药物选择,值得学习借鉴!
骨关节炎
骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病,也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等,是严重影响人类健康最常见的关节疾患之一 ,无种族和地域差异。
65岁以上人群中50%有OA的放射线证据;
75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化;
我国有5千万以上OA患者;
55岁以下男女发病率相当,55岁以上以女性居多;
高龄患者髋关节受累男性多于女性,手骨性关节炎女性多见。
OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关,是中老年最常见的关节疾病。随着现代社会的进步,人口老龄化趋势,OA已成为备受关注的医疗和社会问题。
OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致,而是多种因素联合作用的结果,主要有:
软骨基质合成和分解代谢失调;
软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用;
关节内局灶性炎症,炎性细胞因子参与。
病理
软骨变性:局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡;
大片脱落、软骨下骨板裸露;
软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 ;
关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠 ;
骨质变化:骨质硬化—象牙样变、软骨下骨板囊性变;
滑膜改变:继发性,滑膜细胞吞噬软骨碎片、局限性淋巴细胞、浆细胞浸润。
骨关节症状
疼痛:深在、定位不准,早期关节活动后疼痛,晚期休息时疼痛;
晨僵:局限于受累关节,不超过15~30分,与气候变化有关;
摩擦音:关节活动受限,负重关节突然打软。
骨关节炎体征
关节压痛,可使整个关节或者不同区域受累;
被动活动时关节疼痛 ;
关节活动时摩擦音 ;
关节肥大:软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎;
关节活动程度受限:关节表面不光滑,肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞(骨赘、游离体等);
畸形、脱位:软骨丢失,软骨下骨塌陷、骨囊肿,骨过度生长,肌肉萎缩;
关节强直:少见。
X线基本表现:关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体。
诊断与鉴别
原发性和继发性
尽管根据临床,X线和实验室检查可以很直观地对OA进行诊断,但常有不典型表现,需要鉴别:
发生在非典型部位的OA,常见于继发性骨关节炎OA;
伴有明显炎性改变,应与RA鉴别;
与焦磷酸钙盐沉积有关的OA:退变过程迅速,具有炎性特征,多病灶受累(膝、腕、肩),X线表现介于OA与RA之间;
发生于年轻者的OA:遗传性疾病、家族史;
炎症后OA:常有明显的原发炎性病变特征;
与代谢性疾病有关的OA;
伴有神经症状的脊柱骨关节炎:神经根受压。
处理骨性关节炎的主要原则
无症状的OA患者不需治疗。
症状较轻者适当休息,避免过度受凉,不需要药物治疗,但必须对病人进行康复指导。
症状明显者除康复指导外还需药物治疗,急性期需注意休息。
OA治疗包括3个环节,遵守个体化原则:
控制关节疼痛症状;
保护关节功能,减少残疾;
宣传教育
非药物治疗
患者的教育:至关重要,常被忽视,具体要点如下:
大多OA预后良好;
OA发生发展是多因素的;
自我调控,避免和减少不利因素;
减轻体重、劳逸结合;
避免创伤和不良姿势;
注意保暖,防止受凉受潮;
使用护膝、护腰、软底鞋;
使用辅助装置;
防止关节的过度使用,与职业有关的应调换工作。
一般治疗
1. 控制体重
研究发现,老年妇女减轻体重5公斤,可使发生膝症状性OA的危险性降低50%。
节食加运动—减肥—改善膝关节功能。
2. 合理锻炼
医疗体育
增加关节周围肌肉的力度和耐力—关节稳定;
保持或增加关节的活动范围;
提高日常活动的功能,达到减肥的目的 。
(过度运动,可加重病情)
原则
个体化、循序渐进;
制定合理的训练计划,根据关节不同,选择不同的项目。
3. 松压针+小针刀+臭氧治疗
松解、剥离病变韧带肌腱、关节囊等组织。
三氧主要起止痛消炎的作用,促进组织代谢。
臭氧治疗的用法(三氧):30~45μg%,20~60ml,关节腔注射或冲洗,每周1-2次,3~5次一疗程。
臭氧(三氧):30%~45%,痛点注射,每点2~3ml,每周2~3次。
4. KOA慢性疼痛综合治疗
玻璃酸钠;
臭氧;
小针刀;
糖皮质激素(需要时);
中草药熏洗、湿敷;
理疗;
其他。
5. 糖皮质激素注射(不主张全身应用)
关节腔内局部注射;
滑膜炎关节积液时。
糖皮质激素:曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml,关节腔及痛点注射。
地塞米松:5~10mg(?)
赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml,痛点注射。
玻璃酸钠:(氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂)25μg 1次/W,共5次,关节腔注射。
6. 关节腔内注射透明质酸
黏弹性补充疗法,关节液的主要成分;
恢复滑液流变学特性—黏弹性;
关节屏障保护及润滑减震;
抑制滑膜炎症,降低痛觉敏感性;
改善关节功能。
分子量小—半衰期短—疗程长;
分子量大—半衰期长—疗程短—注射次数少—感染机会小。
注意事项
老年人居多;
治疗前患者评估心、脑疾病,糖尿病溃疡病等;
治疗史;
避免空腹;
注射疗法推荐取卧位操作;
细针穿刺压迫止血,避免出血;
控制糖皮质激素量、次数。
药物治疗
1. 局部药物
对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。可使用非甾体抗炎药(NSAIDs) 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛,且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
2. 镇痛药物
依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。
① 对乙酰氨基酚(醋氨酚、扑热息痛)
解热镇痛效果好
与NSAIDs效果相似
对胃肠黏膜、肝、肾较安全。
② 阿片类镇痛剂(曲马多)
止痛效果强;
适用于NSAIDs有禁忌或无效者;
副作用:呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等。
用药原则:
①用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。
②根据患者个体情况,剂量个体化。
③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。
④用药3个月,根据病情选择检查血、粪便常规、粪便潜血及肝肾功能。
用药方法:
①OA伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg,如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人,应减半量;
②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物(H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)或米索前列腺等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2 抑制剂。
③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA患者,可选用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
3. NSAIDs:用于OA的炎症期
不宜选用:对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs :阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生。
宜选用:对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs :洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。
用药注意:NSAIDs可出现不良反应
①胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;
②肾脏:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。
③血液系统:外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。
④少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),肝功损害,以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。
选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1~2周后,无效才更改为另1种;避免同时服用≧两种NSAIDs。
老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应,但同时应警惕心肌梗死风险。
4. 生物制剂
IL-1受体拮抗剂;
可溶性IL-1受体;
抗炎性细胞因子,可减少IL-1β和TNF-α的生成:IL-1、IL-10、IL-13;
过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体;
促细胞分裂剂激活性蛋白激酶(MAPK)抑制物 ;
IL-1β转化酶抑制剂 ;
选择性NO合成酶抑制剂:N-亚氨乙基-L-赖氨酸 ;
细胞因子信号通路的抑制剂。
5. 其他药物
双醋瑞因、氨基葡萄糖等药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
双醋瑞因
大黄提取物 ;
抗炎、保护关节软骨,抑制IL-1和自由基的产生和释放;
抑制基质金属蛋白酶(MMP)的活性;
稳定溶酶体膜。
氨基葡萄糖
提供蛋白聚糖合成的物质,补充内源性软骨成分;
刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖,促进滑膜合成透明质酸;
抑制损伤软骨的酶,如基质金属蛋白酶、胶原酶、磷脂酶A2等;
抑制超氧化物自由基的产生。
国内外多项临床试验表明,每日750~1500mg氨基葡萄糖连续使用4~12周,可缓解疼痛症状,改善关节活动能力,优于NSAIDs及安慰剂,耐受性好,副作用少。
推荐剂量1500mg/d
联合用药:
①外用NSAIDs+口服NSAIDs:适于骨关节炎中、重度疼痛患者。外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂,增强局部镇痛效果,达到最佳的治疗效果。
②口服NSAIDs+外用贴剂给药。如对乙酰氨基酚+消痛贴膏或远红外治疗贴等。
③氨基葡萄糖+硫酸软骨素:两者联用起协同作用,氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复,延缓OA的发展并减轻症状。
④氨基葡萄糖+NSAIDs使用。
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