临床案例

患者，女性，62岁，因甲状腺肿块10年余，增大约3月余入院，B超示：甲状腺左叶见一4.2×4.3cm包块，形态规则，声音无嘶哑。

于9月25日在全麻下行巨大甲状腺肿块切除，考虑在切除大部分甲状腺时可能会导致软化的气管壁塌陷，极易造成呼吸困难、窒息，于是保留术中留置的气管套管，使用吸氧管经套管中流量吸氧。

9月27日零晨4点，患者SP02下降至85%，诉呼吸困难，喘憋，立即吸痰，由于痰液较粘稠，吸痰管下至1/3时就动不了了，考虑为痰液堵塞气管套管，经呼吸科医生会诊，在行纤维支气管镜吸痰时，发现有一段8公分的浓痰堵在套管下段，经过紧急处理，SP02回升至90%，同时接呼吸机辅助呼吸，加强吸痰，定时湿化气道。

于9月27日下午3点停呼吸机拔除气管套管，改面罩吸氧，SP02保持在95%以上，无呼吸困难症状。

吸痰几乎是每个护士必备技能，关于吸痰的常规操作大家也基本能掌握，今天就说说临床上关于吸痰的一些细节问题。

问题①按需吸痰，还是按时吸痰？

吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。

吸痰适应证：

当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；

人工气道出现可见的痰液；

双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致时；

呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。

推荐：

不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B 级）。

问题②深吸痰好还是浅吸痰好？

根据美国呼吸治疗协会（AARC）《机械通气患者气管内吸痰临床指南》定义：深部吸痰是将吸痰管插入至有抵抗，再往外回提 0.5-2 cm 的深度。浅部吸痰是将吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。

深部吸痰:适用于咳嗽反射弱甚至没有咳嗽反射，如昏迷患者。它接触气道面积广，清除痰液多，加上深部吸痰可以刺激咳嗽反射，使小气道痰液排出到大气道，利于清除痰液。

浅部吸痰:对气道损伤小、安全，并发症少，故适用于耐受性较差的儿童。

所以没有哪种更好的说法，而是看适宜人群。

问题③吸痰前是否需要注入生理盐水？

吸痰前注入生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，增加痰量的排除。

但部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低。

一项系统综述结果表明，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。

推荐：

吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（C 级）。

患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（E 级）。

问题④如何选择吸痰管？

有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。

吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越严重。

成年病人通常选用 10～16 号（2～3 mm）的吸痰管。

推荐：

选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的 50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔（D 级）。

问题⑤如何控制吸痰负压？

吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。

推荐：

吸痰时负压控制在 -80 ～ -120 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），痰液黏稠者可适当增加负压（C 级）。

问题⑥吸痰前后如何给患者吸氧？

在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。

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