【摘要】中医学对于膝骨关节炎认识长远，治疗方式多样。通过查阅文献，进一步归纳总结认为，膝骨关节炎的病机多为本虚标实，虚多在肝肾，实多为风寒湿、痰浊瘀血，且肾阳不足证型在虚证中具有重要的地位。治疗原则在补益肝肾的基础上，兼祛风寒、除湿热、活血化瘀。根据患者病情，灵活选用内服中药、针灸、推拿、熏洗等疗法或者内外综合治疗，可明显改善患者临床症状，提高生活质量。

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床出现关节慢性疼痛、僵硬及活动受限的常见风湿病[1]，其中膝关节负重多、运动量大，最容易发生关节炎[2]。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）困扰着全球约3亿人[3]，我国约有3%的人患有OA，其中KOA占大部分比例，55岁以上人群中约60%有X线KOA表现，65岁以上人群中KOA的发病率达85%[4]。进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍为KOA主要表现，严重时甚至导致关节畸形、功能丧失，影响患者正常生活和工作，给家庭及社会带来沉重的负担[5]。西医治疗KOA包括保守治疗和外科手术治疗[6]，虽然治疗药物较多，但均不能治愈或阻止疾病进展[7]。中医学在认识、治疗KOA独具特色，在抑制疾病进展过程中有独特之处。

1、中医证候分型及用药规律

KOA属中医学“骨痹”“鹤膝风”“历节病”“膝肿痛”等范畴，其病机多为本虚标实，虚多在肝肾，实多为风寒湿、痰浊瘀血;治法讲究标本同治，故治疗原则在补益肝肾的基础上，兼祛风寒、除湿热、活血化瘀[8]。其主要证型依据2016版《膝痹病诊疗方案》[9]分为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏虚证，内服中药分别为蠲痹汤、宣痹汤、身痛逐瘀汤、独活寄生汤。叶恒力等[10]通过现代文献研究探究KOA中医证型、证素分布规律，证实KOA常见证型共有7种，肝肾亏虚、瘀血痹阻、风寒湿痹3种证型的占比最高。吴斌等[11]应用ROST Content Mining分析工具，挖掘OA的中医证候特点，得出OA是以肝肾亏虚为核心，兼夹血瘀、脾虚、痰湿等虚实夹杂证，中药以补肝肾、活血化瘀、祛风除湿为核心，常用牛膝、当归、川芎、独活、红花等。杨永晖等[12]借助中医传承辅助平台软件分析中医治疗KOA的用药规律，结果发现，补肾、活血药物为其主要组成，肝、肾二经为其主要归经。姚共和等[13]通过对中医期刊中治疗KOA的方剂进行数据挖掘，分析用药特点，总结出常用药物为牛膝、白芍、当归、熟地黄、黄芪、威灵仙、独活、甘草、杜仲、川芎等。

从上述诊疗方案或者借助现代科技平台进行的数据挖掘结果来看，虚证均以肝肾亏虚证为主，尽管该证型在某种程度上可涵盖肝阴虚、肝血虚、肾阳虚、肾阴虚、肾气虚等，但存在不精准、不突出的问题。阳虚为气虚的更进一步表现，肾阳不足，阳不化气，推动、温煦之力下降，故易内而生痰饮水湿，外而招致风寒湿邪，阻滞气机，久则瘀堵经脉，形成阳虚髓亏、肾虚寒凝、寒湿阻滞、肝肾亏虚，兼气滞血瘀等复杂证型。何丽清等[14]在研究体质与KOA证型关系中发现，肾阳虚多表现为痰瘀互结、风寒湿痹等证。高山等[15]认为，阳虚体质与肝肾亏虚证、气血虚弱证、气滞血瘀证显著相关。

2、针刺疗法

中医学的针灸以其独特的疏经通络之法，直达病所、通痹止痛，且效果显著，在临床中应用极为广泛[16]。WANG等[17]利用计算机和数据挖掘技术建立针灸疗法治疗KOA数据库，分析近10年有关针灸治疗KOA的文献，从治疗方法、临床疗效、治疗方法与选穴的关系、针刺规格、针刺深度等方面对针灸疗法治疗KOA进行总结，结果显示，中医针灸技术对KOA疗效显著，总有效率高于90%，认为针灸治疗KOA有深厚的理论基础。

2.1皮内针皮内针又称“埋针”，是将针具刺入皮内，固定后留置一定时间，利用其持续刺激作用治疗疾病的一种方法。宋敏等[18]采用揿针灵龟八法开穴治疗中早期KOA，对照组采用常规穴位的揿针干预，结果观察组总有效率为94.3%，优于对照组的80.0%。梁肖媚[19]观察揿针治疗早中期老年KOA疗效，在对照组美洛昔康的基础上加用揿针针刺梁丘、膝阳关、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉等穴位，肯定了揿针治疗KOA在缓解疼痛、改善功能方面的疗效。

2.2毫针胡秋生[20]观察毫针治疗KOA疗效，治疗组采用毫针焠刺，对照组采用常规针刺方法。结果治疗组总有效率为92.9%，优于对照组的82.1%，提示毫针焠刺治疗能明显提高老年KOA患者生活能力和生活质量。

2.3火针火针是用火烧红的针尖迅速刺入穴内以治疗疾病的一种方法。张书彪[21]将85例KOA患者随机分为治疗组43例和对照组42例。治疗组采用火针扬刺法治疗，对照组采用毫针针刺治疗，2组均在針刺后加用拔罐治疗。结果显示，治疗2周及4周后，治疗组视觉模拟评分法（VAS）评分明显低于对照组，提示火针扬刺法可有效缓解患者膝关节疼痛及功能障碍，进而改善膝关节功能。WANG等[22]将72例KOA患者分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组采用火针治疗，对照组采用毫针治疗，观察2组治疗前、治疗后2周、治疗后4周及随访1个月时的WOMAC评分及疼痛VAS评分。结果显示，火针治疗较毫针有痊愈率和显效率较高、起效快、止痛效果优等特点。

2.4电针刘娜等[23]将78例KOA患者分为治疗组41例和对照组37例。治疗组采用电针排刺治疗，对照组采用普通针刺治疗。治疗4周

后，治疗组总有效率为95.12%，高于对照组的89.19%，故认为电针可以加强针感、抗炎止痛，还可以提高肌肉组织的兴奋性、改善肢体运动功能。HUANG等[24]将97例KOA患者随机分为连续波组、疏密波组和断续波组，通过评估Lysholm评分及测量关节积液中转化生长因子-β1（TGF-β1）含量，认为电针能改善KOA的临床症状，并可能通过增加TGF-β1含量促进软骨修复。

2.5温针温针是针刺与艾灸相结合的一种方法，即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位。夏循富等[25]采用温针灸治疗，发现治疗后膝关节滑液中的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α水平明显下降，故认为温针能有效治疗KOA。PENG等[26]观察温针对KOA大鼠关节滑膜组织中软骨细胞骨架蛋白Rho相关蛋白激酶/单酚结构域激酶1/胶丝蛋白信号的影响，探讨其改善KOA的作用机制，将雌雄各半120只SD大鼠，随机分为正常对照组、模型组、针刺组、艾灸组和温针组，每组24只，分别采用手法针刺、艾灸和温针刺激内膝眼、外膝眼、足三里穴治疗，采用Western印迹法检测右膝关节滑膜组织软骨细胞骨架蛋白Rho相关蛋白激酶/单酚结构域激酶1/胶丝蛋白的表达水平，最终认为针刺、艾灸、温针均可减轻KOA大鼠关节损伤，其机制与下调软骨细胞骨架蛋白、单酚结构域激酶1和胶丝蛋白的表达密切相关，且温针疗法的疗效明显优于单纯针灸和单纯艾灸。

2.6针刀针刀疗法是一种介于手术方法和非手术方法之间的闭合性松解术。孙奎等[27]将

90例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组采用针刀治疗，对照组予以电针治疗。治疗后，治疗组患者的症状体征积分、疼痛数字评分法（NRS）评分低于对照组，认为用针刀疗法可帮助KOA患者缓解疼痛感，促进膝关节功能恢复。XU等[28]应用计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知识资源综合数据库、维普、中国医学文献数据库、万方等数据库自成立至2019年6月10日的相关研究、收集数据，并通过Cochrane偏差风险工具评估方法学的质量，认为针刀治疗KOA疗效好且安全性高。

3、灸法

灸法分为化脓灸、温针灸、隔物灸、热敏灸、悬灸等。沈林林等[29]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用热敏灸治疗，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗。结果治疗组总有效率为93.3%，优于对照组的80.0%，且治疗组疼痛VAS评分改善明显优于对照组，故认为热敏灸能修复KOA患者急性痛慢性化过程中受损的弥漫性伤害抑制性控制功能，从而阻止其急性痛的慢性化。SUN等[30]研究不同贮藏期艾灸治疗KOA的效果，结果发现，艾灸不同部位均可降低膝关节软骨中β-catenin、骨形态发生蛋白-2、基质金属蛋白酶（MMP）-3、MMP-9、MMP-13 mRNA的表达，提示艾灸可能通过调节Wnt/β-catenin信号通路抑制软骨基质的形成，并认为该通路可能是艾灸治疗KOA的作用机制之一。

4、推拿

朱建忠等[31]将60例KOA患者分为治疗组和对照组，每组30例。2组均给予推拿治疗10次，治疗组同时进行功能锻炼，治疗结束3个月后进行疗效和复发率分析。结果治疗组关节疼痛、僵硬及关节日常功能评分均低于对照组，且复发率明显较低，认为推拿联合功能锻炼治疗KOA疗效较好。

5、熏洗

熏洗是利用药物煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的传统治疗方法之一，借助药力和热力，通过皮膚、黏膜作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅。王关杰等[32]将独活寄生汤制作成外用熏洗剂，对造模的食蟹猴KOA进行治疗，观察到其可以通过降低膝关节液内白细胞计数和白细胞介素-1β水平，上调TGF-β1细胞因子的表达水平，从而改善KOA症状。

6、内外综合疗法

中医内外综合疗法是在中医辨证论治的基础上予以内服中药汤剂，结合针灸、推拿等物理疗法综合治疗疾病的一种方式，该法的联合应用可以有效缓解疼痛、改善KOA症状。多项临床研究认为，内外联合治疗可以达到优于单用其中一类疗法的效果[33-34]。刘洋等[35]利用中药外敷配合利水消肿方治疗急性膝关节滑膜炎，结果发现，联合应用疗效明显优于单独口服利水消肿方，在缓解疼痛、改善炎症等指标方面明显优于对照组。王雅萍[36]将94例KOA患者分为联合组和对照组，每组47例。

联合组在对照组常规治疗的基础上加上火针、拔罐联合千年通痹丸治疗，随访6个月，发现联合组疼痛NRS评分低于对照组。李东等[37]采用温针配合强筋健骨汤治疗KOA，治疗1个月后，WOMAC评分较对照组单用强筋健骨汤低，认为该疗法的内外结合治疗可降低疼痛分级指数评分及WOMAC评分，改善关节肿胀，促进关节功能恢复。

7、小结

综上所述，中医治疗KOA无论内服中药或是外用针灸、推拿等，在改善临床症状及关节滑膜炎症程度，提高患者生活质量上疗效明显，且可以发挥出治法多样、不良反应少、治疗费用低的独特优势。面对多种多样的治疗方式，临床医师应根据患者具体病情需要及经济条件，综合考虑，灵活运用各种治疗方法，在治疗疾病的同时尽量减少患者经济负担。此外，KOA治疗是一个长期、慢性的过程，但目前中医治疗KOA的临床研究周期普遍较短，研究例数较少，故在临床研究中可以延长治疗时间和观察周期、增加研究数量，以此为中医治疗KOA提供更高质量的循证医学依据。

来源：《风湿病与关节炎》刘春红 吴斌

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