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术后谵妄（postoperative delirium, POD）是老年患者术后常见且严重的并发症，尤其在接受髋部骨折手术的老年人群中，其发生率可达10%～55%。术中低血压可能导致脑灌注不足，进而诱发谵妄，但既往关于血压管理目标与谵妄风险关系的研究结论尚存争议。北京大学人民医院麻醉科HuangZiyu团队针对这一问题开展了一项随机对照试验，旨在探讨以术前血压为目标的严格术中血压管理能否降低老年髋部骨折手术患者术后谵妄的发生率。该研究成果发表于2025年6月的《Anesthesia & Analgesia》杂志。

 

目的

探讨目标导向术中动脉血压（ABP）管理（维持收缩压＞术前值的80%）与传统避免低血压策略（维持收缩压≥90 mmHg）相比，能否进一步降低老年髋部骨折手术患者术后谵妄的发生率。

方法

本研究为在北京大学人民医院开展的单中心随机对照试验。共纳入188例年龄≥65岁、择期行髋部骨折手术且采用蛛网膜下腔麻醉的患者。排除标准包括：术前已存在谵妄、术中转为全身麻醉，或术前收缩压（SBP）<112.5 mmHg（因该情况下80%术前值即为90 mmHg，与对照组目标重叠）。

采用计算机生成的随机数字列表将患者分为目标导向ABP组（维持ABP＞术前值的80%）和对照组（避免低血压，目标为90/60 mmHg）。研究协调员、数据收集住院医师及患者均对分组设盲。记录患者的人口统计学资料、病史、衰弱状态、营养状况、认知功能、手术及麻醉相关数据。

两组患者均接受桡动脉有创血压监测、超声引导下髂筋膜间隙阻滞及蛛网膜下腔麻醉，术中根据情况使用右美托咪定。目标导向ABP组于蛛网膜下腔麻醉后以0.03μg·kg-1·min-1起始持续输注去甲肾上腺素，使SBP维持于术前值的80%以上；对照组则间断给予苯肾上腺素50 μg或麻黄碱6 mg（若心率＜60次/min则选用麻黄碱），以维持SBP≥90 mmHg。术前SBP取患者住院期间晨间多次测量的平均值。同时采用近红外光谱仪监测区域脑氧饱和度（rcSO₂）。当血红蛋白＜9 g/dL时启动输血。术后镇痛采用患者自控静脉舒芬太尼，单次剂量3 μg/3 mL（总量250 μg/250 mL），锁定时间15 min。若患者术前3个月内曾发生肾衰竭、呼吸衰竭、心肌梗死或脑卒中，则术后转至重症监护室（ICU）。

主要结局为术后谵妄（POD）发生率，于术后住院期间每日两次（8:00–10:00和18:00–20:00）采用意识错乱评估法（CAM）进行筛查。同时记录术后并发症，包括ICU入住率、心肌损伤、肺部并发症及急性肾损伤。术前采用中文版简易精神状态检查量表（MMSE）评估认知功能，认知障碍定义为：受教育年限≤6年者MMSE≤19分，＞6年者MMSE≤23分。次要结局包括术后ICU入住率、住院时间、3个月时生活质量（EQ-5D-3L）及死亡率。术后3个月通过电话随访患者生活质量和死亡率。生活质量采用EQ-5D-3L量表评估，涵盖行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适及焦虑/抑郁5个维度，每个维度分为无、中度、重度3个等级。

采用SPSS 27.0统计软件进行数据分析。连续变量正态性检验采用Kolmogorov–Smirnov检验。连续变量以均数±标准差或中位数（四分位间距，Q1–Q3）表示；分类变量以例数（百分比）表示。组间比较：连续变量采用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量采用χ²检验或Fisher精确检验。所有检验均为双侧，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

2021年11月1日至2024年5月30日共筛选200例患者，排除12例（8例拒绝参加，4例术前SBP<112.5 mmHg，其80%术前值即为90 mmHg，与对照组目标重叠），最终188例随机分组，每组94例（图1）。纳入患者平均年龄82岁，女性占70%。目标导向ABP组中，25例（25/94）术中血压低于术前值80%超过1分钟，其中14例（14/25）发生POD；对照组中，13例（13/94）术中血压低于90 mmHg超过1分钟，其中9例（9/13）发生POD。

图1. CONSORT流程图

 

人口统计学和手术资料

两组在手术资料、术前血压及手术室首次血压读数方面均无差异（表1）。但美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前MMSE评分、术前EQ-5D、Charlson合并症指数≥5比例、卒中病史及临床衰弱量表≥5比例在两组间不均衡。

目标导向ABP组术中最低SBP显著高于对照组（105 [100–112] vs. 97 [91–109] mmHg，P<0.001），平均SBP亦显著高于对照组（132 [120–142] vs. 125 [115–138] mmHg，P=0.017）。此外，目标导向ABP组SBP低于术前值80%的累积时间、单次最大持续时长、总曲线下面积（下降幅度×持续时间）及时间加权面积（总面积/体重）均显著低于或小于对照组（均P<0.001）。血压波动指标方面，目标导向ABP组的中位动脉压分数变化绝对值（|FCM|）超过0.05、0.1、0.15、0.2及0.25的发作次数均少于对照组（表2）。

目标导向ABP组POD发生率为26.6%（25/94），对照组为36.2%（34/94），绝对风险降低（ARR）为9.6%（95% CI：–3.6～22.8），相对风险（RR）为0.735（95% CI：0.478～1.130），P=0.162。两组术后ICU入住率无显著差异。目标导向ABP组术后住院时间显著短于对照组（4 [3–6] vs. 5 [4–7]天，中位差异–0.79 [95% CI：–1.13～–0.01]，P=0.048）。术后3个月随访，两组各失访2例。死亡率分别为目标导向ABP组7.6%（7/92）和对照组4.3%（4/92），差异无统计学意义。术后3个月生活质量EQ-5D评分两组分别为0.84（95% CI：0.39～0.92）和0.70（95% CI：0.51～0.842），差异亦无统计学意义（表3）。

结论

目标导向术中血压管理（维持SBP＞术前值80%）虽可有效缩短术中低血压持续时间并减少血压波动，但未能显著降低老年髋部骨折手术患者术后谵妄发生率。该策略可能有助于缩短住院时间，但其对谵妄预防的临床获益尚不明确。

醉翁之艺点评

该研究是一项设计严谨的随机对照试验，首次在蛛网膜下腔麻醉下老年髋部骨折手术患者中，系统比较了个体化术前血压目标导向管理与传统固定阈值管理对术后谵妄的影响。其亮点包括：①采用有创连续血压监测及精细血流动力学指标（如时间加权平均压、FCM）量化血压波动；②干预组实现了更低的低血压负荷及更稳定的血流动力学状态；③随访至术后3个月，评估了生活质量和死亡率。

然而，该研究发现两组主要结局差异无统计学意义，可能存有以下局限性：①样本量计算基于既往53%的谵妄发生率，而实际对照组发生率仅为36.2%，导致检验效能不足。尽管ARR达9.6%具有一定临床意义，但未达到预设的效应量；②两组间存在混杂因素：对照组采用间断推注血管活性药（苯肾上腺素/麻黄碱），干预组持续输注去甲肾上腺素，且对照组右美托咪定用量较少，后者已知有谵妄预防作用，可能部分解释对照组谵妄率偏高；③入选患者术前SBP均需≥112.5 mmHg，排除了术前低血压高危人群，限制结果外推；④患者伤后至手术的平均准备时间长达100小时，远高于“加速手术”策略推荐的6小时，长时间卧床及伴随的炎症反应本身即可显著影响谵妄风险。

该研究提示，单纯强化术中血压管理可能不足以显著降低谵妄，谵妄的发生是多因素共同作用的结果，需结合术前认知储备、衰弱状态评估、疼痛管理、麻醉药物选择及术后综合干预策略。因此，未来研究应探讨不同血管活性药物（如去甲肾上腺素与苯肾上腺素）对脑灌注及谵妄的差异化影响，并考虑更个体化的血压管理目标（如基于脑氧饱和度或脑血流自主调节功能）。

原始文献：

Huang Z, Zhu Y, Yuan J, Wang B, Zhao H, Feng Y. Effect of Goal-Directed Intraoperative Blood Pressure Management on Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2026 Jul 1;143(1):31-40. doi: 10.1213/ANE.0000000000007869. 

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