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导语

白塞病（Behçet's syndrome，BS）是一种慢性复发性系统性血管炎，可累及口腔、皮肤、关节、眼、血管、神经系统及胃肠道等多个器官。

由于临床表现高度异质，不同器官受累患者的预后差异巨大。对于单纯黏膜病变患者，疾病可能仅影响生活质量；而对于眼部、血管及神经系统受累患者，则可能导致失明、严重残疾甚至死亡。

自2018版EULAR推荐发布以来，越来越多随机对照研究和真实世界研究证实，TNF-α抑制剂在控制器官受累方面优于传统免疫抑制剂。因此，EULAR于2025年完成指南更新。

新版指南延续了“按器官受累分层管理”的总体框架，但在多个关键领域进行了重大调整。

其中最重要的变化是：

对于眼、血管和神经系统受累患者，TNF-α单克隆抗体已从后线治疗逐步前移至一线优先治疗。

这标志着白塞病治疗正式进入“早期强化治疗时代”。

为什么这次更新如此重要？

• 过去二十年，白塞病重症患者主要依赖：

   糖皮质激素

   硫唑嘌呤

   环磷酰胺

   环孢素A

等传统免疫抑制剂。

• 虽然能够控制炎症，但仍存在：

   起效较慢

   复发率较高

   器官损伤持续进展

   药物毒性明显

等问题。

• 近年来多个研究发现：

TNF-α单克隆抗体不仅能够更快控制炎症，而且能够显著降低眼病、血管病变和神经系统受累患者的复发风险。

• 因此新版指南提出：

对于高危器官受累患者，应尽可能在器官损伤形成之前实现快速、彻底的炎症控制。

这也是本次更新背后的核心逻辑。

更新一：眼白塞病进入“TNF时代”

眼部受累是白塞病最严重的并发症之一。

• 反复发作的葡萄膜炎可导致：

   黄斑水肿

   视网膜血管炎

   视神经萎缩

   不可逆失明

• 2018版指南中：

TNF抑制剂主要用于传统治疗失败后。

• 而2025版明确提出：

对于后节受累患者包括：

   视网膜血管炎

   玻璃体炎

   黄斑受累

推荐：英夫利昔单抗优先

必要时联合：

   硫唑嘌呤

   甲氨蝶呤

等免疫抑制剂。

• 为什么英夫利昔单抗被优先推荐？

指南专家组认为：与阿达木单抗相比，英夫利昔单抗：起效更快，血药浓度上升更迅速，对急性视力损害患者更有优势。因此在严重眼病患者中获得优先推荐。

• 一个容易忽视的细节

新版再次强调：激素不能单药治疗白塞葡萄膜炎。因为：激素只能暂时抑制炎症，无法阻止疾病反复发作。因此必须联合免疫抑制治疗。

更新二：血管白塞病治疗策略彻底改变

• 血管受累是白塞病死亡的主要原因之一。

尤其：

   肺动脉瘤

   主动脉瘤

   外周动脉瘤

死亡风险极高。

• 2018版方案：激素+环磷酰胺为主

• 2025版方案：激素+英夫利昔单抗优先，环磷酰胺降级为替代方案

• 为什么发生改变？

新版引用的一项随机对照研究显示：在血管受累患者中，英夫利昔单抗组：缓解率更高、不良反应更少，而严重不良事件与环磷酰胺相当。

这成为本次推荐升级的重要依据。

更新三：静脉血栓治疗理念进一步明确

长期以来，白塞病血栓是否需要抗凝存在争议。很多医生看到血栓后第一反应是：抗凝。但新版指南再次强调：白塞病血栓首先是炎症问题，而不是凝血问题。

• 发病机制不同

普通DVT：凝血功能异常为主。

白塞病血栓：血管壁炎症为主。

因此：核心治疗应为：激素+免疫抑制剂，尤其TNF抑制剂。

• 抗凝药如何定位？

新版态度非常谨慎：可以使用。但必须：排除肺动脉瘤、排除活动性出血风险，否则可能发生致命性大咯血。

更新四：神经白塞病进入早期强化治疗时代

神经白塞病是导致永久残疾的重要原因。患者可出现：脑干综合征、偏瘫、共济失调、认知障碍

• 新版推荐：

急性期

  甲泼尼龙冲击

  英夫利昔单抗

维持期：继续TNF抑制剂至少数年以预防复发。

• 另一个重要提醒

新版再次指出：环孢素A应避免用于神经白塞病。既往研究发现：其可能增加神经系统受累风险。因此临床需特别注意。

更新五：Treat-to-Target理念正式确立

这是很多人容易忽略但非常重要的变化。

过去：症状改善即可。

现在：指南强调客观缓解。

• 眼病 目标：血管造影无渗漏

• 血管病变 目标：影像学稳定

• 肠白塞病 目标：内镜愈合

• 神经白塞病 目标：MRI稳定

这意味着：白塞病治疗已从“控制症状”迈向“控制疾病进程”。

未来治疗方向：JAK抑制剂会成为下一个热点吗？

虽然尚未写入正式推荐，但指南讨论部分专门提到：JAK抑制剂、托珠单抗、乌司奴单抗等药物。目前证据等级仍然较低。但对于：TNF抑制剂无效、TNF抑制剂不耐受患者，这些药物可能成为未来的重要选择。

诊治流程

针对皮肤黏膜和关节症状的治疗建议：

*外用糖皮质激素可用于口腔及生殖器溃疡，必要时可联合使用外用抗生素。用于寻常痤疮的外用措施也可用于丘疹脓疱性皮损。对于单关节炎患者，可考虑关节腔注射糖皮质激素。

针对主要脏器的治疗建议：

*csDMARDs:用于葡萄膜炎的硫唑嘌呤和/或环孢素A；用于下肢静脉血栓和神经系统受累的硫唑嘌呤；用于胃肠道受累的硫唑嘌呤和/或5-氨基水杨酸

结语

如果要用一句话总结EULAR 2025白塞病指南：

对于器官受累患者，尽早、强效、持续地控制炎症，比以往任何时候都更加重要。

从2018版到2025版，我们看到的不仅是药物推荐顺序的变化，更是白塞病治疗理念的转变：

从“阶梯升级”走向“早期强化”，从“症状控制”走向“器官保护”，从“经验治疗”走向“靶向治疗”。

对于风湿免疫科医生而言，这可能是近十年来白塞病管理领域最重要的一次指南更新。

参考文献

1.Gulen, Hatemi,Sofia, Ramiro,Yesim, Ozguler et al. EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome: 2025 update.[J] .Ann Rheum Dis, 2026 .

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