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先把重点说透 甘露醇的真正位置很窄：明确或高度怀疑急性颅内压升高、脑水肿或脑疝风险时，用来争取时间。 它争取的时间要交给 CT、EVD、手术、减压、病因控制、CRRT 目标调整，而不是继续按点“脱水”。 重复给药前必须证明三件事：上一剂有效、肾脏能排、肺和循环能承受。 少尿/无尿、AKI 进展、低血压/低容量、肺水肿或心衰，是床旁红灯。 |
甘露醇在 ICU 里最容易被用错，是因为它常被当成“利尿药”。少尿时想“冲一下肾”，脑出血后想“预防性脱水”，横纹肌溶解时想“利尿保肾”，这些都不是它的核心适应证。
它可以救急，但同一条渗透轴也会反咬：低容量、低 CPP、肺水肿、AKI、渗透间隙升高、反跳 ICP。安全用药不是背剂量，而是把指征、红灯、复评和停药条件写清楚。
图 1 甘露醇降低 ICP 与产生毒性的同一条渗透轴。AI 辅助原创教学图，基于 NCS 2020、BTF 4th、DailyMed 标签和本地 ICU wiki 证据整理；不是单一研究原图。
一、什么时候可以给
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ICP 持续 >22 mmHg，或 ICP 波形/CPP 明确恶化。
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没有 ICP 监测，但出现脑疝风险：瞳孔不等大或固定散大、进行性意识下降、去脑/去皮质、Cushing 反应。
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影像支持且临床正在恶化：CT 显示明显脑水肿、脑室受压、中线移位、基底池受压。
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ALF、高氨、TBI、SAH、ICH、大面积梗死等背景下出现颅压危象，且需要为下一步根因处理争取时间。
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这些理由不够 “脑出血都要脱水”；“术前先脱一下”但没有占位/颅压证据；“尿少，甘露醇冲一下肾”；“CK 高，用甘露醇防肾衰”；“昨天 q6h，今天继续”。 |
二、用药前先查四组红灯
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红灯 |
床旁看什么 |
为什么危险 |
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肾 |
尿量、Scr/eGFR、CKD、AKI 分期、肾毒药、利尿剂叠加 |
甘露醇靠肾排；少尿/无尿时会蓄积，推高渗透间隙和 AKI 风险 |
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肺和心 |
低氧、肺超声 B 线、心衰、静脉淤血、ARDS 边缘氧合 |
先扩血管内容量，排不出去时会加重肺水肿 |
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循环和 CPP |
MAP、升压药、容量状态、乳酸、CPP |
降低 ICP 但把 MAP 打低，CPP 未必改善 |
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渗透和电解质 |
Na、K、Cl、HCO3、葡萄糖、BUN、实测渗透压、渗透间隙 |
不能只盯 320；渗透间隙趋势更接近甘露醇蓄积风险 |
三、影像提醒你何时不能等
图 2 弥漫性脑水肿的非增强头颅 CT。文献图，源自 Meaden 等 Case Reports in Emergency Medicine 2018，PMCID: PMC5884290，PMID: 29755797，DOI: 10.1155/2018/5043752，CC BY；本库已本地化保存。图像展示脑室受压、脑沟消失和环池闭塞。该病例背景是成人 DKA 治疗中脑水肿，不是甘露醇疗效图。
影像不是用药替代品，但能提醒你何时不能等。如果患者已经单侧瞳孔散大、去脑强直、Cushing 反应，处理不能等影像报告。此时甘露醇或高张盐水是桥，桥的另一端必须是 CT、神外、EVD、减压、血肿处理或病因控制。
四、怎么开：一次给药要可复评
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一个更安全的医嘱写法 20% 甘露醇 0.5 g/kg IV over 30 min now 给药指征：ICP 32 mmHg / 右瞳孔扩大 / CT 中线移位 给药前：Na、K、Cr、实测渗透压、渗透间隙、尿量、肺超声/容量评估 给药后 30 min：复查 ICP/CPP、MAP、尿量、瞳孔、肺水；4-6 h 复查电解质/Cr/渗透间隙 下一剂触发：ICP 再次 >22 且上次有效、无红灯 |
国内常见 20% 甘露醇，100 mL = 20 g。70 kg 患者 0.5 g/kg 是 35 g，约 175 mL；1 g/kg 是 70 g，约 350 mL。剂量越大，容量负荷和后续利尿越明显。真实 ICU 里，剂量应由病情急迫性、体重、容量、肾功能和上一剂反应决定，而不是固定 q6h。
五、15-60 分钟必须复评
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ICP 是否下降，CPP 是否真正改善。
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瞳孔、意识、运动反应是否改善。
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MAP 是否下降，升压药是否增加。
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尿量是否过大，或反而下降。
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氧合、肺超声、心超/VExUS 是否提示肺水或静脉淤血。
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Na/K/Cl/HCO3、Scr、实测渗透压和渗透间隙趋势。
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是否已经推进根因处理：CT、神外、EVD、手术、源控制、CRRT 目标调整。
如果没有 ICP/临床反应，或者出现 AKI、低血压、肺水肿、渗透间隙快速升高，下一步不是“加大剂量”，而是换策略。
六、甘露醇只是其中一个按钮
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方案 |
适合场景 |
主要风险/注意点 |
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甘露醇 |
明确或疑似急性 ICP 升高；血钠已高或不适合再加钠；短程桥接 |
低容量、低 CPP、AKI、肺水肿、渗透间隙升高、反跳 ICP |
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3% 高张盐水 |
TBI 初始高渗治疗、低容量或需维持血流动力学者 |
高钠、高氯、酸中毒、AKI；需写清 Na 上限和复查频率 |
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23.4% 高张盐水 |
急性脑疝、中心静脉通路、小容量高渗 bolus |
高危药流程；警惕外渗和严重高钠 |
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EVD/CSF 引流 |
脑室扩大、脑积水、SAH/TBI 需 ICP 监测/引流 |
感染、出血、堵管；要写 ICP、CPP、引流高度和量 |
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短暂过度通气 |
脑疝前后、等待手术或高渗起效 |
脑血管收缩可致缺血；只作短桥接 |
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手术/减压/血肿清除 |
占位病变、恶性脑水肿、药物无效 |
高渗治疗不能替代神外决策 |
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CRRT |
AKI、高钾、酸中毒、容量超负荷，或 ALF 高氨伴肾衰 |
普通处方可洗掉治疗性高钠梯度；需写神经目标钠/渗透压 |
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横纹肌溶解补液 |
CK 高、肌红蛋白尿、AKI 风险 |
核心是液体、容量耐受、电解质和 RRT 指征；不常规加甘露醇保肾 |
七、床旁路径
图 3ICU 甘露醇安全使用路径。AI 辅助原创教学流程图，基于 NCS 2020、BTF 4th、DailyMed 标签和本地知识库整理；不是单一研究原图。
八、CRRT 患者要把神经目标写进处方
脑损伤合并 AKI 很常见。若患者依赖高渗治疗控制 ICP，CRRT 不能只写“常规置换液”。普通钠浓度的 CRRT 会把治疗性高钠/高渗慢慢清掉，ICP 可能反跳；另一方面，甘露醇蓄积、肺水肿和 AKI 又可能需要 RRT 清除。
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写清目标 Na 和允许下降速度。
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写清置换液/透析液钠浓度，是否另用 HTS。
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写清净超滤速度，避免快速降渗或快速去容量。
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把神经目标、肾脏目标和容量目标放在同一张处方里。
九、四个病例
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病例 |
关键判断 |
处理重点 |
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重型 TBI |
ICP 32、CPP 50、硬膜下血肿中线移位、瞳孔扩大，肾肺容量可承受 |
20% 甘露醇 0.5 g/kg over 30 min 可作桥接；同时升压保 CPP、通知神外开台；下一步是手术，不是 q6h |
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ICH + CKD + 心衰 |
固定 q6h 后少尿、氧合差、B 线、Na 150、渗透间隙升高、Scr 上升 |
停甘露醇，复查 CT 和神经状态；处理肺水肿/AKI；必要时 HTS/EVD/CRRT，别解释成“继续脱水” |
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横纹肌溶解少尿 |
CK 38,000、K 6.2、少尿、补液后氧合下降 |
不建议甘露醇利尿保肾；降温、纠高钾、小步补液，按 AKI 指征启动 RRT |
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急性肝衰竭脑水肿 |
ALF、高氨、ONSD 升高，甘露醇短效有效但尿量下降、反跳 |
尽早 CRRT 清氨；用可控 HTS 维持目标钠/渗透压，联系移植中心 |
十、交班模板
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每次交班至少写清 1. 指征：ICP ___ mmHg / 脑疝体征 ___ / CT ___ 2. 最近一剂：20% 甘露醇 ___ g，___ 时 ___ 分，输注 ___ min 3. 反应：ICP ___ → ___；CPP ___ → ___；瞳孔/意识 ___ 4. 安全：尿量 ___ mL/h；Cr ___；Na ___；K ___；实测渗透压 ___；渗透间隙 ___；肺水/心衰 ___ 5. 下一剂条件：ICP >22 或脑疝再现，且 MAP/CPP 可维持、无少尿/无尿、无肺水、渗透间隙未升高 6. 停药/换策略条件：AKI 进展、少尿/无尿、肺水肿、低 CPP、无临床/ICP 反应、需 EVD/手术/CRRT |
十一、关键证据速查
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研究/来源 |
范围 |
对 ICU 用药的意义 |
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NCS 2020 cerebral edema guideline |
指南 |
高渗治疗可短期降 ICP；TBI 初始治疗倾向 HTS；甘露醇监测建议关注渗透间隙 |
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Brain Trauma Foundation 2016/2017 |
Severe TBI guideline |
证据不足以强推特定高渗药；旧版剂量 0.25-1 g/kg，避免低血压 |
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Wakai 2013 Cochrane |
急性 TBI RCT |
证据有限；支持桥接，不支持院前或长期惯性用药 |
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Kamel 2011 meta-analysis |
5 项 RCT |
HTS 控 ICP 有优势信号，但研究小 |
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Schwimmbeck 2021 meta-analysis |
12 项 RCT |
死亡和神经结局无显著差异，HTS 在部分 ICP/CPP 指标有优势 |
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Lin 2015 acute stroke |
432 例 |
甘露醇相关 AKI 风险与糖尿病、低 eGFR、高 NIHSS、合并利尿剂有关 |
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Kim 2014 ICH |
153 例 |
高日剂量/输注速率与 AKI 风险增加相关 |
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Kalal 2022 MAHAL |
ALF 脑水肿 RCT |
HTS 与甘露醇早期指标相近，甘露醇组反跳和新发 AKI 更多 |
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AAST 2022 rhabdomyolysis |
共识 |
不推荐甘露醇或碳酸氢钠预防 rhabdo-AKI |
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DailyMed 2026 label |
药品标签 |
强调无尿、严重低容量、肺水肿/肺血管淤血等禁忌和监测要求 |
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