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【病例背景】

患者女性，51岁，身高155cm，体重55kg，因"右髋关节肿痛、活动受限"入院。该患者合并多种严重基础疾病：高血压病史10年，口服氨氯地平控制平稳；尿毒症规律血液透析9年，每周3次；5个月前确诊继发性甲状旁腺功能亢进，因拒绝手术而接受西那卡塞、骨化三醇内科治疗，但病情持续进展。入院前2周右髋关节突发肿痛，行走异常，口服非甾体抗炎药仅可部分缓解。入院查体发现甲状腺左侧叶可触及直径约3cm肿物，质地硬、活动度欠佳。

【诊断经过】

入院后完善检查，结果令人警醒：肾功能指标显示尿素21.89mmol/L、肌酐894μmol/L、肾小球滤过率仅3.97mL/(min·1.73m²)，处于慢性肾脏病5期；电解质方面血钙2.39mmol/L、血磷2.12mmol/L、血钾5.08mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）高达2689pg/ml；骨代谢指标提示维生素D仅16.77ng/ml。影像学检查：甲状腺彩超显示双侧甲状旁腺区低回声占位，右侧2.5cm×1.1cm、左侧1.1cm×1.0cm；颈部MRI增强扫描见甲状腺左侧叶不均匀团块3.7cm×3.2cm，右叶后下部病变。心电图提示V4-V6导联T波高尖，心脏超声显示左房扩大、主动脉瓣及二尖瓣钙化。

经甲乳外科、内分泌科、肾脏内科、麻醉科多学科会诊（MDT），明确诊断为：三发性甲状旁腺功能亢进（长期继发性甲旁亢基础上腺体自主过度分泌PTH）、左侧甲状腺腺瘤、尿毒症。患者内科治疗无效，PTH持续异常升高，伴明显骨痛症状，影像学可见显著增大的甲状旁腺，手术指征明确但风险极高。

【围术期处理】

一、术前优化

术前MDT团队制定了详细的围术期管理方案。关键措施包括：继续规律降压治疗；入院后给予补液、扩容、利尿降低血钙；纠正贫血；补充钙剂、纠正电解质紊乱；术前24小时内完成血液透析，优化容量负荷并纠正电解质紊乱。末次透析结束至手术间隔控制在16小时，既保证内环境优化，又避免透析后即刻手术导致的循环不稳定。

二、麻醉诱导

患者入室后常规监测心率、血压、SpO₂、呼气末二氧化碳及BIS指数。开放外周静脉通路，缓慢输注0.9%氯化钠注射液。麻醉诱导采用环泊酚15mg、舒芬太尼20μg、顺阿曲库铵8mg，5分钟后在可视喉镜引导下经口插入神经监测7.0气管导管，插管顺利。诱导过程平稳，血压、心率波动小于基础值20%，SpO₂维持99%-100%。

关键操作：行右侧桡动脉穿刺置管，建立有创血压监测通道，便于术中持续血气分析和电解质监测。诱导后血气分析：pH 7.42，PaO₂ 122mmHg，PaCO₂ 33.4mmHg，游离钙1.18mmol/L，钾4.3mmol/L，内环境基本稳定。

三、麻醉维持与管理

术中采用静吸复合麻醉：持续吸入七氟醚1.5%-2.5%，静脉泵注瑞芬太尼0.1-0.2μg/(kg·min)维持镇痛。BIS维持在40-60，呼气末二氧化碳分压维持35-45mmHg。

循环管理要点：患者长期高PTH可诱导心肌肥厚、血管重构，降低循环储备能力，高钙血症可致外周血管收缩、心肌细胞钙超载，增加高血压、心律失常及心肌缺血风险。因此术中持续泵注去甲肾上腺素0.03-0.05μg/(kg·min)，维持平均动脉压≥65mmHg，采用血管活性药物精准调控血压，避免容量剧烈波动。

药物选择考量：肌松药选用顺阿曲库铵，其主要通过"霍夫曼消除"在体内分解，不依赖肝肾功能，避免肾损伤加重；镇痛药选用肝肾双通道代谢的舒芬太尼及经特异性酯酶水解的瑞芬太尼，实现镇痛平稳且降低蓄积风险。术中严格避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等）。

四、术中监测与关键处理

手术开始前静脉血PTH检测为3259pg/ml。术中配合神经监测仪维持适宜麻醉深度，避免体动干扰术者操作，同时减少肌松药物使用，保障喉返神经监测信号清晰。甲状旁腺腺瘤切除后即刻行动脉血气分析：pH 7.35，PaCO₂ 38.7mmHg，PaO₂ 152mmHg，游离钙1.17mmol/L，钾4.8mmol/L，未出现低钙危象。腺瘤切除10分钟后PTH降至1443pg/ml，下降幅度超过50%，提示手术成功。

术中严格限制液体入量，共输注0.9%氯化钠注射液600ml，出血仅20ml，尿量0ml（患者无尿）。手术历时105分钟。

五、术后管理

患者达到拔管指征后清醒拔管，送返ICU观察。术后第1天根据电解质结果给予补钙、纠正电解质，严格控制入量，行血液透析治疗。术后第2天无不适转入普通病房。术后第4天患者出现手脚麻木，查血钙2.08mmol/L，继续补钙、口服骨化醇及西那卡塞等对症治疗。术后第7天顺利出院，无声嘶、饮水呛咳等喉返神经损伤症状。

【处理思路总结】

本例的成功管理体现了以下核心思路：

1. 多学科协作是前提：涉及甲乳外科、麻醉科、肾脏内科、内分泌科，术前充分评估手术风险与获益，制定个体化方案。

2. 透析时机优化是关键：术前24小时内完成透析，既纠正尿毒症相关内环境紊乱，又避免透析后即刻手术导致的循环不稳定。

3. 药物选择体现肾保护：全程避免肾毒性药物，肌松药选用不依赖肝肾代谢的顺阿曲库铵，镇痛药选用代谢途径安全的阿片类药物。

4. 循环管理精细化：长期高PTH和高钙血症导致心血管系统重塑，循环储备差，需采用血管活性药物精准调控，避免容量负荷过重。

5. 电解质监测贯穿始终：术中建立高频次血钙监测，预防"骨饥饿综合征"导致的急性低钙血症；术后动态监测并及时补钙。

6. 神经监测配合：术中维持适宜麻醉深度，减少肌松药用量，保障喉返神经监测信号清晰，避免神经损伤。

【参考文献】

[1] 李果, 柴伟, 丁倩, 等. 三发性甲状旁腺功能亢进的麻醉1例[J]. 中国临床案例成果数据库, 2026, 8. DOI: 10.3760/cma.cmcr20260330-01397.

[2] 张俊颢. 不同剂量顺式阿曲库铵对术中神经监测甲状腺手术熵指数的影响[D]. 长春: 吉林大学, 2025.

[3] 吴刚勇, 杨向军. 甲状旁腺素在心血管疾病中的作用[J]. 临床心血管病杂志, 2018, 34(8): 812-816.

【说明】本文根据西安国际医学中心医院麻醉手术科李果、柴伟、丁倩、郭瑜、张泽信医师报道的病例整理撰写。

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