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免疫治疗正在改变多发性骨髓瘤（MM）的治疗模式，例如CAR-T和双特异性抗体。但关于两类治疗的优先顺序，业内上存在一定争议。部分专家认为CAR-T具有更好的长期疗效，因此推荐首选CAR-T，例如Blood Advances近日Rahul Banerjee发表的文章【Blood Adv】专家观点：CAR-T疗法是复发/难治性多发性骨髓瘤的首选方案。当然，首选CAR-T的观点也得到很多指南共识的认可。

但也有专家持反对态度，例如CITY OF HOPE的Murali Janakiram教授认为，双特异性抗体应作为复发难治性MM的首选标准治疗，并从多个角度回应了Banerjee教授的观点。

PS:本文仅代表作者观点，不代表译者观点。

支持 bsAbs 的关键临床试验证据

MajesTEC-3 研究

特立妥单抗+ 达雷妥尤单抗，即 tec-dara

设计：III 期，587 例 RRMM（1-3 线），比较 tec-dara 与 DPd 或 DVd。

中位随访 34.5 个月：

• 36 个月 PFS：83.4% vs 29.7%（HR 0.17，p<0.001）

• ORR：89.0% vs 75.3%

• ≥CR 率：81.8% vs 32.1%

• MRD 阴性率（10⁻⁵）：58.4% vs 17.1%

• 36 个月 OS：83.3% vs 65.0%（p<0.001）

亚组分析：获益在 >75 岁和 frail 患者中同样维持（CAR-T 在这些人群中挑战较大）。

MajesTEC-9 研究

特立妥单抗单药对比传统方案

设计：III 期，1-3 线且既往暴露于 CD38 抗体的 RRMM。

结果：

• PFS HR = 0.29（95% CI 0.23–0.38）

• OS HR = 0.60（95% CI 0.43–0.83）

意义：在 CD38 暴露/难治人群中，特立妥单抗单药仍显著优于传统方案。

对Banerjee教授“Point”文章三个核心论点的回应

论点 1：CAR-T 在 CD38 暴露患者中数据更好

回应：

CD38 抗体再治疗的疗效取决于治疗间隔。EMMY 研究显示，CD38 难治（进展或暴露<3 个月）的中位 PFS 约 4.6 个月；而间隔>12 个月再治疗的中位 PFS 达 23.6 个月。此外停药后 CD38 表达可恢复。

对于 CD38 难治（≤90 天进展）：MajesTEC-9 支持特立妥单抗单药作为有效选择。

对于 CD38 初治：MajesTEC-3 明确支持 tec-dara 为首选。

目前无随机数据证明在特立妥单抗基础上加用 CD38 抗体对 CD38 难治患者更优，且联合可能增加感染风险。

论点 2：CAR-T 更便捷（一次性输注）

回应：

CAR-T 的实际“便利性”受限于 vein-to-vein 时间（需单采、桥接、评估、输注），且必须在专业中心进行，存在地域和照护者支持的不平等。

bsAbs 现货型（off-the-shelf），可立即获得，快速控制疾病。

毒性管理：

• bsAbs 存在慢性免疫抑制和感染风险，但可通过 IVIG、抗病毒预防、早期识别控制。

• CAR-T 也有独特且严重的免疫毒性：IEC-HLH 样综合征、IEC 相关性肠炎、格林-巴利综合征、帕金森综合征，甚至罕见的 MDS 和 T 细胞淋巴瘤。这些毒性一旦发生，会严重影响生活质量。

社区中心的可及性：随着预防措施（如预防性托珠单抗、早期 IVIG）的普及，teclistamab 在社区中心的操作障碍正在减少。

无限期治疗 vs. 一次性治疗：

• 目前 tec-dara 在 MajesTEC-3 中是持续给药，可能影响生活质量。

• 但 LimiTEC 试验（有限期特立妥单抗在达到 VGPR 后 6-9 个月停药）已初步证明限期治疗可行且不损失疗效。需要更大规模研究验证。

论点 3：IMWG 指南推荐 CAR-T 应优先于 bsAbs

回应：

该指南制定时，bsAbs 仅被批准用于更后线治疗，未充分反映 1-3 线治疗决策。

关于“bsAbs 后 BCMA 突变率约 40%”的常见引用，来源于中位 5 线治疗的小样本（40 例）研究，不适用于较前线、T 细胞功能更佳的患者。

随着限期 bsAbs 方案的发展，未来 bsAbs 治疗后仍可序贯 CAR-T（靶向 BCMA 或其他抗原）。

更重要的临床问题：CAR-T 的 PFS 曲线存在平台期，部分患者可长期停药；bsAbs 在较前线是否也能形成平台期，需更长期随访。在此之前，临床决策应优先选择当前最适合患者生活方式和偏好的治疗。

哪些情况下 CAR-T 可能更优先？

患者高度重视无治疗间歇期（个人或后勤原因）。

CD38 单抗难治的 RRMM 患者。

未来展望

CAR-T 的改进：快速生产、更安全的 CAR-T、非 BCMA 靶点可能改变决策天平。

bsAbs 的改进：限期治疗方案可缩小与 CAR-T 在长期生活质量上的差距。

结论：对于早期 RRMM（1-3 线），治疗选择应优先考虑最能实现持久疾病控制和最佳生活质量保留的策略。目前，tec-dara 和 BCMA CAR-T 均为高效选项，但 bsAbs 因即用性、更广泛的适用人群（包括老年/frail）、以及不断优化的有限期方案，正在成为首选标准治疗。

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