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前言：肺结节考虑是肿瘤范畴，尤其是多发情况下，主病灶如何切除，要不要顺便切除次病灶，以及次病灶全部切还是切哪个留哪个？这在不同的医生中决策很容易是不相同的，但原则上都是符合肺癌诊疗指南的精神的。何者对患者更有益？这或许没有正确的答案，但我总觉得“以最小的代价解决最主要的问题”应该是多原发早期肺癌中应该秉持的原则和思路。前段时间有位结友问诊，他就是多发结节，且是磨玻璃密度，但主病灶有一定风险是要处理的，我本来的建议是只楔形切除主病灶，可在当地某三甲医院医生给他做的是固有段切除。我们来看看他的情况。

基本信息：

男 65岁 。

第一次问诊：2024.12

病史信息：

主诉：

发现肺部结节2年余，前来就诊。

现病史：

患者2022年11月CT检查左肺上叶有17xI8㎜磨玻璃结节，右肺上叶7x8mm磨玻璃结节。2023年每3个月一次随访，2024年4月份开始，医生建议6个月一次随访，目前患者无明显不适。患者既往有冠心病病史2年、高血压病史约10年，血压控制在130/85mmHg左右，服用硝苯地平控释片、（拜）阿司匹林、阿托伐他汀钙片、麝香保心丸药物治疗，检查资料如下。2024年10月16日胸部ct：两肺纹理稍增多，右肺中叶内侧段及双肺下叶后基底段见斑点状及条索状密度增高影，边界欠清晰。左肺上叶前段支气管扩张，周围可见斑片状磨玻璃影，范围约24X17mm。双肺见多发实性、磨玻璃结节影，较大者右肺上叶后段(Im135-142)磨玻璃结节，大小约为8×7mm，边界清楚。左肺上叶见囊状透亮影。气管及段以上支气管通畅。心脏及大血管界面清晰。纵隔内未见明显增大淋巴结影。双侧胸腔未见明显积液。右侧第2、8肋骨质扭曲，局部骨质密度增高。意见:对比本院2024-04-24CT: 1.左肺上叶前段磨玻璃影，较前无明显变化，建议随诊复查。 2.双肺多发磨玻璃及实性小结节，大致同前，Lung-RADS2类，右肺上叶后段结节早期Ca待 别，建议6-12月HRCT复查。 3.双肺少许慢性炎症/纤维灶。左肺上叶肺气囊。较前相仿。 4.右侧第2、8肋陈旧性骨折。同前相仿。 目前患者食欲睡眠大小便正常，体重无变化。现患者前来就诊，根据检查结果及患者病情，咨询治疗方案。

曾就诊医院：

某县人民医院，某市某附一医院

希望获得的帮助：

请问：1，左、右肺两个结节，哪个更危险？2，还有没随访的必要？3，如果需要手术，先切哪个好，是否叶切？4，因有冠心病（左冠有两支血管堵塞80%未上支架），能否影响肺部手术?

影像展示与分析：

右上叶纯磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清楚。

右肺胸膜下两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界稍显糊。

右中叶近水裂处磨玻璃结节，有血管走向病灶，轮廓与边界清，中间密度稍低。

右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，有血管贴边，似见微小血管进入。

右下叶基底段磨玻璃结节，轮廓清。

右下叶胸膜下淡磨玻璃结节，显糊，轮廓不太清。

右胸膜下磨玻璃结节伴血管征，轮廓与边界较清。

左上叶磨玻璃结节，密度纯，轮廓与边界清。

左下叶较淡的磨玻璃结节，轮廓较清。

左上叶舌段胸膜下结节，也是磨玻璃密度，轮廓与边界清楚。

左上叶混合密度结节，有毛刺征、细支气管通气征以及灶内少许偏实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，红色的是主病灶，整体轮廓清楚，病灶内部有细支气管扩张，也有微小血管穿行，病灶与正常肺组织之间的界限清楚，考虑原位癌可能性大，也可能是微浸润性腺癌。粉色的考虑不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大；黄色的考虑肺泡上皮增生或者肺泡间隔增宽等轻微异常。本身这种密度即便是主病灶风险也还是不高，但是主病灶相对来说比较大，病灶内部又有血管穿行，如果等它范围更大切除的组织可能会要偏多一些，和两肺还有多发结节，还要为以后再手术留有余地。个人倾向左肺上叶主病灶予以楔形切除，左上粉色那处因位置比较深，如果一起带掉，那可能得行肺段切除，感觉又不划算。我偏向于只做主病灶的局部楔形切除，其余病灶先随访，看以后发展情况再决定。意见供参考！

后续交流：

当地医院的胸外科主任是说达到2厘米就得切肺叶！磨玻璃密度的其实关系不大，指南限定2厘米以内值得商榷，而且病理浸润灶的认定本就存在不一致的意见呢。

第二次问诊：2026.4

病史信息：

疾病描述：

你好叶主任，2024年12月曾因肺结节在好大夫在线向您咨询过，咨询的左肺上叶主病灶在随访时有所变化，于本月21号在当地一家三甲医院做了手术，现根据术后的病理报告，向你咨询：一，要不要做基因检测，二，如果要做，需做哪些方面基因。三，术后还哪些辅助治疗。四，右肺那处9x7mm的磨玻璃结节现在有没有高危风险。

希望获得的帮助：

一，术后还需做哪些辅助治疗，二，根据术后的病理报告，IA几期，还要不要做基因检测，查哪些基因。

影像展示与分析：

左上主病灶出现，密度比较低，轮廓还是偏清楚的。

病灶内部有微小血管穿行。

整体显得毛糙，并在内部密度欠均匀，有小血管穿行或者浅微条索形成网格状。

边缘似有毛刺征。

病灶内部穿行血管显得有异常增粗。

右肺上叶磨玻璃密度结节较之前第一次问诊时没有什么变化，密度仍然是纯而且淡。

主病灶密度稍不均匀，边缘细毛刺以及显得毛糙，穿行血管略显紊乱。

病灶内部血管有增粗，磨玻璃成分比较淡。

病灶内有细支气管扩张通气以及多处血管穿行。

密度较低，但是支气管通气征明显，边缘毛刺也明显，整体显得偏僵硬。

但毛玻璃密度，轮廓还是比较清。

左肺上叶另处纯膜玻璃结节。

右肺中叶近水平裂处淡膜玻璃结节。

左肺上叶固有段切除，病理提示一处是浸润性非粘液腺癌，腺泡型55%贴壁型45%；另一处是微浸润性腺癌，没有高危因素，淋巴结都是阴性。

我的意见：

主病灶是1厘米的浸润性腺癌，还含有贴壁型，次灶微浸润。不需要术后辅助治疗。而基因检测的目的是为了指导术后辅助治疗。所以我是认为不必检测。右侧先随访，9-12个月复查吧。意见供参考！

后续交流：

感悟：

这个病例做固有段，甚至做左上叶，原则上也都说不上错误。因为左肺上叶多发病灶，而且主病灶有血管穿行与少许偏实性成分，有一定的风险，术后证实也是浸润性腺癌。但按照我的理念，我是觉得右侧还有那么多病灶，年纪也不算大，后续还可能会检查出新的磨玻璃结节。切除的组织比较多，虽然感觉上好像把多一点的病灶切掉了，可实际上，顺带切除的病灶根本还没有风险，而且很可能继续观察好几年或者许多年，也不至于说会有风险。是不是同期切除能对患者带来益处，是不确定的。但这次切的组织比较多，必然对后续其他病灶，如果进展同样需要外科手术的时候，会带来一些影响。我自己总是认为对于多原发的磨玻璃为表现的早期肺癌，以最小的创伤以及肺组织损失解决最主要的风险相对最大的问题，应该会是更加合理的决策思路。