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前言：我之前分享的经验一直是说混合密度结节若是实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低容易是慢性炎伴纤维增生或肉芽肿性炎。但今天分享的这个病例结友是外地的，遵循我此前问诊时的建议来杭州我门诊复查靶扫描的。结友给我看此前问诊时我的意见：认为考虑慢性炎伴纤维增生可能性大，但基于病灶持续存在且似略有进展，建议间隔几个月来杭州靶扫描重建看看影像细节信息。结果做了靶扫描重建后却是典型恶性，而且是浸润性腺癌的表现！！
简要病史：
患者女性，检查发现肺结节七年，没有症状，规律随访并多方咨询与问诊，基本上都认为良性，认为问题不大。
影像展示与分析：
先来看此前随访主病灶最明显层面的影像：
因为我一时找不到问诊时的资料，上图是这次来我门诊时，她自己带了电脑给我看的此前随访的部分影像。右中叶病灶在2019年9月时就有，但当时看上去觉得这血管形态略不正常，有点三角形，靠心缘侧弯曲的弧度仍是较为自然的，这样的病灶当时肯定没法诊断为恶性；右下角的是2021年5月时的，病灶实性部分类似，但边上有少许很淡的磨玻璃成分出现（绿色箭头处），可以桔色箭头所指是弧度正常的血管影，感觉更像血管周围少许慢性炎的改变；到了2023年6月，实性部分仍差不多，但磨玻璃成分感觉略增多，密度也还是淡的；再到2025年12月时，边上的磨玻璃较前明显，磨玻璃的边缘似有细毛刺征，瘤肺边界较清，但实性部分虽略显明显，也说不上太显著的进展。若是恶性，这样的发展速度感觉无法用显著实性成分来解释。但确实不放心的是范围略显增大，关键是磨玻璃成分出现并逐渐明显起来，此前的都也能用慢性炎伴纤维增生解释，但2025年12月的又解释不通。这应该也是我当时建议她过4个月左右来靶扫描重建看细节的重要原因。
再来看在杭州市肿瘤医院靶扫描重建时的薄层影像：
病灶A：左肺尖磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清，考虑肿瘤范畴的，此时也一直存在，但无明显进展，应该是不典型增生或原位癌可能性大，不过风险仍不高，而且对比历年也没有明显进展的。
病灶B：右下叶磨玻璃结节，有微小血管贴边，整体轮廓清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。风险低。
病灶C：即主病灶出现，淡而稍显模糊边界的磨玻璃成分，灶内有微小血管贴边或穿行。
原来是血管贴着，小血管有异常增粗，磨玻璃成分密度较淡。
病灶是淡磨玻璃的，灶内的血管增粗且显得僵硬，边上有走行与弧度较为正常的小血管。
上图增粗的血管还是伴血管周围炎症看不清，磨玻璃成分淡且模糊。
结节有小棘突状，高密度的范围感觉稍大了点，无法用血管增粗或周围炎解释，此层磨玻璃成分不太明显。
上面层面的桔色箭头是正常的肺血管，边上有少许偏糊的磨玻璃成分。这是有异常的吗？
桔色箭头示正常肺血管，绿色箭头处少许磨玻璃成分，且贴着肺门部结构。
中叶内侧段支气管管壁略显僵硬，绿色箭头处丁点儿磨玻璃成分，桔色箭头处是正常肺血管。
其实如果看薄层平扫，这样的表现虽看着不太舒服，但远仍未可以认定必为恶性，主要是实性成分或许有但紧贴肺门部血管与支气管，分不太清楚，而磨玻璃成分又少且偏模糊。如果没有下面的靶重建影像，或许再随访也是可选项。
靶重建后显示细节信息提示大问题：
病灶显示了很明显的磨玻璃成分，而且灶内紊乱，质地欠均匀，还有小血管穿行，与肺血管之间没有间隙。
上图是正常肺血管边上少许边缘偏糊的磨玻璃成分。
居然有胸膜牵拉！毛刺明显，天蓝色这处密度高且边缘较规整的是肺血管断面，下方就是支气管管腔，内壁光滑没有异常。
磨玻璃成分轮廓较明显，但瘤肺边界稍显糊，灶内穿行血管的管壁显得毛糙不平，且有异常增粗。
穿行血管异常增粗明显，磨玻璃成分较淡。
穿行血管管壁毛糙，感觉是不是偏离了血管本身的走行方向？磨玻璃表现不平有浅分叶，轮廓较清，瘤肺边界相对也算还清楚。
血管贴着结节边缘，较为僵硬，靠外侧的实性成分或许不是血管，是肿瘤的实性成分！结节表面有分叶征。
上图这个角度看清楚血管是贴着病灶边缘弧形走的，靠外侧外围包着磨玻璃成分的是实性成分，不像是血管延伸过去的。那是混合磨玻璃结节且有显著的实性成分，灶内实性成分边缘有细毛刺，呈浸润性与磨玻璃成分交错；磨玻璃成分的边上也有微小血管以及细毛刺征与浅分叶征。
桔色箭头处是贴着走行的血管，密度更高；红色箭头区域是肿瘤的实性成分，绿色箭头处是磨玻璃成分，表面不平有浅分叶与毛刺。此视角看原来薄层平扫上的类三角形就是这处，是血管与实性成分贴着的关系。
混合密度结节的实性部分在磨玻璃背景中仍显示出细毛刺征（实性细毛刺），也有细支气管扩张通气征。磨玻璃成分与正常肺组织之间也是细毛刺征（磨玻璃细毛刺）。这图表现出少见的典型的：实性成分伴毛刺位于磨玻璃成分伴毛刺的背景中，磨玻璃伴毛刺又位于正常肺组织的背景中。处处显示其侵袭性。
实性成分侵袭性生长，磨玻璃成分分叶明显，边缘毛刺。天蓝色箭头所指的边缘较不光滑有异于肿瘤实性成分密度的，类圆形截面的是正常肺血管。
正常肺血管在病灶处略显毛糙，病灶是混合密度伴细毛刺，与肺血管间没有间隙征。
上图显示肺血管的正常走行以及血管边上的混合密度，少许偏实性，大部分是磨玻璃成分。
红色箭头处贴着血管壁的可能是部分肿瘤的实性成分，磨玻璃成分密度稍不均，有偏实性成分，天蓝色的血管壁是正常的肺血管。
上图只见混合密度肿瘤成分，肺血管是正常的，且只是挨着，并没有混淆。
上图实性部分是肺血管以及部分肿瘤实性成分，边上的磨玻璃成分有细毛刺及叶间胸膜牵拉。
看了靶重建影像，那是典型恶性的，而且考虑已经是浸润性腺癌了，可能有部分是中低分化亚型。
感悟：
今天分享的这个病例如果没有靶重建，那是真的很难，给我们的信息只是感觉磨玻璃成分的范围扩大让人不太放心而已，其实性成因紧挨着正常肺血管，且进展非常缓慢，造成了我们判断时的不准确。当然之所以考虑浸润性癌，除了靶重建显示了更多细节信息以外，左肺尖与右下叶存在的磨玻璃结节几乎必是恶性范畴也是佐证右中叶病灶恶性的重要参考因素。我一直说：在同一机体上，致病的因素是类似的，所以如果有典型的恶性肺结节，那么不太确实或难以界定的肺结节也容易是恶性的。此例给我们的更重要的启示是：杭州市肿瘤医院由周健主任与陶志刚主任领衔制定的这种肺结节靶重建方式在肺结节性质判断中极具价值与意义，尤其是模棱两可的难定性肺结节，它从不同角度完整显示了结节的影像特征，让我们更加全面评估其影像特征，从而减少误诊的机会，非常值得推广。