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本规范面向临床一线重症医生（含住院总、Fellow、ICU 主治），用于规范床旁经胸心脏超声（TTE / FoCUS / 重症超声心动图，CCE）的操作流程、报告内容与决策整合。其核心目标是：
可重复：提供固定切面顺序与定量阈值，使不同操作者结果可比；
可决策：把图像直接挂到 休克鉴别、容量决策、右心评估、心脏骤停复律评估 这四类高频床旁问题；
可落地：避免学术化扩展，每章末给出"床旁动作清单"。
按 2024 SCCM 成人重症超声指南聚焦更新，重症超声应在 5 类临床场景中作为常规决策工具：心脏骤停、脓毒症 / 脓毒性休克、急性呼吸困难 / 呼吸衰竭、容量管理、心源性休克。CCUS 在容量管理与心源性休克场景下被推荐用于指导治疗。本规范以这 5 个场景为骨架。
适用人群：经过 基础重症超声培训 的医生（最低标准：在带教下完成 ≥30 例完整 FoCUS 扫查 + 通过图像识别考核）。未达此标准者只允许执行紧急定性扫查（心包积液 / 心脏停搏 / 严重 RV 扩张），并需上级复审。
二、设备准备与探头选择
机器消毒：每例患者操作前后用医院认证的探头消毒湿巾擦拭探头面、电缆与机身高频接触区。多重耐药菌或开放伤口患者应使用一次性探头套。
三、标准扫查切面与体位
重症心脏超声以 基础 4 切面（FoCUS / FATE 基础）为最小集，在条件允许时扩展到 5–6 切面（增加心尖五腔、剑突下 IVC）。2024 ASE/ACEP/SCCM 心脏 POCUS 命名共识 把切面统一为：胸骨旁长轴（PLAX）、胸骨旁短轴（PSAX）、心尖四腔（A4C）、剑突下四腔（SC4C）、剑突下 IVC 长轴。
体位：清醒可配合者 → 左侧卧位约 30°，左臂上举展开肋间；机械通气 / 镇静患者 → 平卧位，必要时垫高右肩。剑突下窗在腹胀、肠气、术后切口上常优于胸骨旁，是 ICU 救命窗。
3.1 胸骨旁长轴（PLAX）
探头位置：左 3–4 肋间，胸骨左缘紧邻处；标记点指向右肩。
评估：LV 整体收缩、室间隔与后壁运动、AV / MV 形态、LA 大小、心包腔后部、降主动脉横切。
关键阈值：LVOT 直径在 AV 瓣环水平测量，正常成人 1.8–2.2 cm，用于 LVOT VTI 计算。
3.2 胸骨旁短轴（PSAX）
由 PLAX 顺时针旋转探头 90° 得到。
三个层面：MV 水平、乳头肌水平（评估节段室壁运动）、心尖水平。
关键征象：D 型室间隔（septal flattening / D-shape）= 右心压力或容量负荷；新发节段性运动异常需考虑心肌缺血。
3.3 心尖四腔（A4C）
探头置于心尖搏动点；标记点指向 3 点钟方向。
评估：四腔大小比例（RV/LV 端舒径比、正常 <0.6，0.6–1.0 中度扩张，>1.0 重度）、室间隔运动、TAPSE、二尖瓣 / 三尖瓣彩色血流、E/A、E/e'、心尖部室壁运动。
3.4 剑突下四腔（SC4C）
平卧屈髋屈膝，探头置于剑突下偏右，向左肩方向指向心脏。
优势：机械通气、肥胖、术后伤口、急救复律时通常仍可成像，是 ICU 最稳定的窗口。
关键用途：心包积液与心脏压塞、RV 游离壁运动、剑突下评估 LVEF（心轴与超声轴接近平行，定量受限，但定性足够）。
3.5 剑突下 IVC 长轴
由 SC4C 探头顺时针旋转 90°，标记点指向头侧；找到肝静脉汇入处，IVC 直径在汇入肝静脉远侧 1–2 cm 测量。
测量：呼气末最大径 + 吸气末最小径，计算变异度或塌陷指数。
局限：单凭 IVC 不能充分预测液体反应性；Long 2017 meta（17 项 / 533 例，AUC 0.79）与 Orso 2020 meta（caval index AUC 0.71，95%CI 下界 0.46）一致显示其性能不稳定，仅在极端值（变异 >40% 或完全塌陷 / 极大无变异）下具方向性提示。详见第八章。
四、系统化扫查流程（"5 + 1" 路径）
为保证一致性，按固定顺序操作。每例患者推荐 ≤ 8 分钟完成基础扫查；急救时可压缩到 SC4C + IVC 单切面，以"心脏停搏 / 大量心包积液 / RV 扩张 / LV 严重无力"四个生死问题为目标。
FoCUS 5 问（基础 yes / no）：
LV 整体收缩力是否严重下降？
RV 是否扩张 / 功能是否下降？
是否存在心包积液 / 压塞？
心室容量是否明显减少（kissing wall）或扩张？
IVC 形态是否提示中心静脉压极端（极小 / 极大）？
3.6 心尖五腔与三腔（A5C / A3C，扩展）
由 A4C 探头略向前倾即可获得 A5C，显示主动脉瓣与 LVOT；A3C 由 A4C 逆时针旋转 60° 得到。
用途：A5C 是 LVOT VTI / 主动脉峰值流速测量首选；A3C 用于 MR 评估、LVOT 梗阻识别。
临床要点：在心源性休克 / 脓毒性休克鉴别中，A5C 的 VTI 是床旁可重复的"心输出量替代指标"，即使无法做 Simpson LVEF 也应每日记录。
3.7 探头丢失图像的常见原因与抢救动作
五、6 大重症临床问题导向
5.1 不明原因休克（RUSH 协议整合）
按 Perera 2012 RUSH 综述，以 HI-MAP 助记：Heart, IVC, Morrison's pouch（FAST），Aorta，Pneumothorax。本规范在重症落地为：
整合 Fluid_Responsiveness 双轴模型：单凭 RUSH 不决定补液，需结合 PLR + 静脉充血评估。
5.2 心脏骤停期间扫查
按 2024 SCCM 指南，CCUS 在 CPR 期间证据有限；绝不可因为做超声而延误胸外按压。可落地节奏：仅在 节律分析时窗（≤10 秒） 用 SC4C 切面扫查，目标问题局限于 4 项：
心室是否完全静止（asystole）；
是否大量心包积液 / 压塞；
RV 是否极度扩张提示大块 PE；
LV 是否极度扁瘪提示低血容量。
发现可逆原因（4H4T 中的 Hypovolemia / Tamponade / Tension PTX / Thrombosis）即触发对应干预；其余情况立即继续 CPR。
5.3 急性呼吸困难 / 呼吸衰竭
CCUS 用于鉴别 心源性肺水肿 vs ARDS vs 梗阻性肺病 vs PE：
A4C 评估 LV 收缩与 E/e'：E/e' >14 提示左房压升高；
IVC 大且无变异 + B 线弥漫 + 双侧胸腔积液 → 心源性肺水肿；
RV 扩张 + 弓形间隔 + 下肢深静脉血栓 → PE 的支持证据；
心脏 4 切面正常 + 双肺 B 线弥漫但 LV 不大 → 倾向 ARDS。
5.4 容量管理决策
本规范建议把"反应性 + 耐受性"写进每次扫查（详见第八章）。最关键单值是 LVOT VTI 在 PLR / 液体试验前后的相对变化 ≥ 10–12%，提示液体反应性。
5.5 心源性休克
CCUS 等价于 PAC 在床旁的可视化对应（2024 SCCM 表述：comparable information，更便携、安全）。最少要回答：
LVEF 是否 <30%；
LV 是否扩张；
RV 大小与 TAPSE；
MR / AR 是否新发或加重；
是否存在机械并发症（VSD、papillary muscle rupture、disp）。
5.6 脓毒性心肌病（Sepsis_Induced_Cardiomyopathy 应用场景）
经典征象：LV 弥漫性收缩力下降、可逆，2–10 天恢复；
LVEF 单独不可靠：感染早期高心排状态可掩盖固有收缩力下降。全局长轴应变（GLS） 通常较 LVEF 更早出现异常（脓毒性休克患者平均 GLS ≈ -14%，比正常下限 -17% 明显减弱）。
必须警惕脓毒症诱发的反向 / 经典 Takotsubo：A4C 出现心尖球囊样、基底节段过收缩，需结合 ECG、cTn 与冠状动脉造影评估。
5.7 撤机（Weaning）期间心脏超声
撤机失败常见原因之一是潜在心功能不全在自主呼吸时显露（前负荷骤升 + 后负荷上升 + 交感激活）。建议在 SBT 试验前后 5–15 分钟扫查：
E/e' 上升 ≥3 单位 提示左室充盈压急剧升高，是撤机失败的强提示信号；
LVOT VTI 下降 ≥10% 或 LVEF 较基线明显下降提示心源性撤机失败；
联合肺超声（B 线 ≥3 个 / 区域明显增加）提示血流动力学性肺水肿。
落地：对反复撤机失败、心衰病史、ARDS 后期患者，把"撤机超声"写进 SBT 标准流程，可避免反复插管。
5.8 ECMO 患者的特殊评估
VV-ECMO：关注 RV 大小、TAPSE、IVC 充盈、肝静脉 / 门静脉 Doppler，以发现潜在右心衰；
VA-ECMO：每日评估 LV 是否扩张、AV 是否每搏开放（不开 = 高度提示需要 LV 卸载，参见 LV_Unloading）、主动脉根部血栓、撤机前的心功能恢复（LVEF >25%、LVOT VTI ≥12 cm 通常是撤机的最低门槛之一）。
六、量化测量（每次必报核心 6 项）
测量原则：
同一患者每天比同一切面的同一参数，避免重复换探头位置造成轨迹漂移；
房颤时，LVOT VTI 取连续 5 个心动周期平均值；
机械通气时，PPV / SVV 必须满足 Vt ≥ 8 mL/kg、窦律、无自主呼吸）；
每次测量 ≥ 3 次取平均，记录最大 / 最小值。
七、右心评估（重症高优）
右心衰竭在 ARDS、PE、VV-ECMO、严重高碳酸血症患者中常被低估。最少 4 项：
RV 大小：A4C 中 RV 端舒径 / LV 端舒径 比值 0.6–1.0 中度扩张，>1.0 重度；
D 型间隔：PSAX 见 LV 短轴变成"D"形（收缩期 = 压力负荷，舒张期 = 容量负荷）；
TAPSE <17 mm 警惕；
RV 游离壁应变 / 自由壁运动减低（McConnell 征：RV 游离壁中段无运动，心尖代偿性"跳动"）→ 急性 PE 高度提示，但右室缺血亦可出现。
整合：右心受压时，先纠正缺氧、控制 PEEP / 平台压、慎用液体；扩张严重时积极考虑去甲肾上腺素维持冠脉灌注、米力农 / 多巴酚丁胺降肺血管阻力；RV/LV 比 >1.4 + 血流动力学不稳定 = 高风险 PE，与多学科 PERT 会诊触发条件吻合。
八、容量管理：反应性 × 耐受性
单看 IVC 或单看 PLR 都不够。
8.1 反应性测试
首选：PLR（被动抬腿）+ LVOT VTI 变化 ≥ 10–12% → 反应阳性；
机械通气下：PPV / SVV >13%（满足条件时）；
End-expiratory occlusion：呼气末屏气 15 秒，VTI 增加 ≥5% 阳性；
mini fluid challenge：100–250 mL 3–5 分钟，VTI 增加 ≥10%。
IVC 单一指标对预测液体反应性的价值有限，仅在极端值（cIVC >40% 或显著塌陷）下意义较强；不建议作为唯一决策依据。
8.2 耐受性测试（VExUS_Score）
按 Beaubien-Souligny 2020 4 要素分级：IVC 直径 + 肝静脉 Doppler + 门静脉 Doppler + 肾叶间静脉 Doppler。
VExUS 0–1：可继续按反应性补液；
VExUS 2：警惕，已有静脉淤血信号，应优化体位、降低 PEEP 影响、考虑利尿；
VExUS 3：停止液体扩张，启动主动脱水 / 利尿 / CRRT 评估。
ECG 同步可显著提升 Doppler 波形识别一致性。
8.4 累积液体平衡的视觉化追踪
把每日 VTI、TAPSE、E/e'、IVC 直径、VExUS 总分汇成 5 列趋势表贴床头。趋势"逆转点"（例如 VTI 从 18 cm 降到 12 cm，VExUS 从 1 升到 2）应触发即刻多学科讨论：是脓毒性心肌病加重？过度补液？右心衰？继发的肺动脉高压？这种趋势对话比单次"昨天 LVEF 50%"更有临床意义。
CCUS 指导的容量管理在 RCT meta 中提示可能减少 24–72 小时累计液体平衡和早期死亡，但需要结构化报告与每日复扫。
九、心包评估（救命路径）
心脏压塞在 ICU 常被低估，尤其是术后、抗凝、肿瘤、肾衰患者。最快路径：SC4C → 检查心包腔液体回声 → 若 RV 游离壁出现舒张期塌陷或 RA 收缩期塌陷 → 同时呼吸性 IVC 变异 <50% → 高度提示压塞。
操作要点：
区分心包积液 vs 胸腔积液：在 PLAX 中位于降主动脉前方为心包，位于其后方为胸腔；
量化使用呼气末最大液暗带（轻 <10 mm；中 10–20 mm；重 >20 mm 或环周）；
判读必须结合临床（BP、JVP、心率、心音）。
紧急穿刺前再行一次超声指引：剑突下或左侧第 5 肋间近胸骨处，避开 LIMA。
9.1 心包穿刺前的关键路径
确认压塞征象（RV 舒张期塌陷、RA 收缩期塌陷、IVC 无变异、室间隔随呼吸大幅摆动）；
选择最大液暗带切口位置：剑突下与心尖切口在不同患者各有优势；
实时超声引导穿刺，用 16–18G 套管 + 引导丝置入猪尾导管；
穿刺后即刻复扫验证液体减少、心室充盈恢复，记录基线 VTI / LVEF；
留置导管 24–72 小时持续引流，配合每 6–12 小时一次床旁复扫直至引流量 <25 mL/24 h。
注意区分 心包压塞 与 缩窄性心包炎：后者以舒张早期"心室间相互依赖"特征性运动（吸气时 LV 充盈下降、RV 充盈上升）+ 肝静脉吸气期反向血流为典型，外观可不见明显积液。
十、高级技术与适应症
10.1 全局长轴应变（GLS / Speckle_Tracking_Echocardiography）
正常 ≤ -18%；ICU 推荐用于：
化疗心毒性早期识别（GLS 下降 >15%）；
LVEF 正常但临床高度怀疑心功能受损（脓毒症、应激性心肌病早期）；
心衰 GLS 与全因死亡相关性优于 LVEF。
10.2 LA 应变（PALS）
HFpEF 诊断辅助：PALS <18% 提示 LAP 升高，已纳入 EACVI 2022 共识；
不适用于显著房颤患者。
10.3 经食道超声（TEE）
经胸窗严重受限（开胸、巨胖、皮下气肿、剧烈躁动）或需要更高分辨率（PE 主肺动脉栓子、瓣膜赘生物、ECMO 插管位置）时才使用，必须由具备 TEE 资质者操作。
10.4 肺超声整合
虽然非心脏切面，但本规范要求在心脏扫查后立即做 BLUE / LUS 扫查：
A-profile（胸膜滑动 + A 线）+ 心动正常 → 哮喘 / COPD 急性发作；
B-profile（弥漫 B 线）+ LV 失功 / 高 E/e' → 心源性肺水肿；
B-profile + LV 正常 → ARDS / 间质性病变；
A-profile + 单侧不动 + lung point → 气胸；
PLAPS（后下侧肺实变 + 胸腔积液） → 肺炎 / 肺不张。
肺超声 + 心脏超声结合，是床旁鉴别"低血压 + 低氧"的最快多模态路径。
10.5 下肢深静脉超声
PE 怀疑高、CT 风险大的不稳定患者，床旁双下肢近端 2 点压迫超声（股总静脉 + 腘静脉）即可作为 RV 扩张的间接佐证；阳性结果可在不做 CTPA 情况下支持启动抗凝 / 溶栓决策。
十一、文档与质量控制
每次扫查应留存：
图像存档：基础 4 切面 + IVC + 关键多普勒（PW LVOT、TR Vmax、肝静脉 / 门静脉 Doppler，必要时）；
结构化报告（推荐 SBAR-Echo 模板）：
Situation：原因 / 临床问题；
Background：呼吸机 / 升压药剂量、心律、容量平衡；
Assessment：6 项核心参数 + FoCUS 5 问；
Recommendation：拟做的改变（容量、升压药、影像复查间隔）。
质控指标：图像合格率（≥80%）、报告 24 h 闭环率、关键发现的复扫间隔。
CCUS 指导容量管理可能减少早期累积液体平衡及死亡率（证据等级低），但对结构化报告与回扫节奏要求较高。
11.2 一例典型工作流（脓毒性休克）
60 岁男性，肺炎 / 脓毒性休克，NE 0.4 µg/kg/min，乳酸 5.2 mmol/L。
SC4C：心脏未停搏，无压塞，LV 整体收缩中度下降，RV 略大但 TAPSE 22 mm；
PSAX：D 型间隔不明显；
A4C：LVEF 目测 40%，E/e' = 10；
A5C：LVOT VTI 14 cm；
SC IVC：1.6 cm，呼吸变异 20%；
肝/门/肾静脉 Doppler 正常，VExUS 0；
肺超声：双下背 B 线 5 个 / 区域，无大量胸水。
判断："冷干"象限 + 反应性可能阳性 + 耐受性高。处置：先做 PLR，VTI 升至 16 cm（+14%）→ 给 250 mL 平衡液 + 维持 NE，每 3 小时复扫 VTI 与 VExUS。
11.3 报告模板示例（SBAR-Echo）
S: 56F septic shock, lactate 4.8, NE 0.3 µg/kg/min
B: VT 6 mL/kg, PEEP 10, sinus 110/min, CVP 9
A: LVEF 35%（PSAX/PLAX 一致），LVOT VTI 12 cm，TAPSE 19 mm，E/e' 13，IVC 2.0 cm 变异 15%，VExUS Grade 2（肝静脉 S<D 但未反向，门静脉 PI 0.4），肺 B 线 2 区域 ≥3 条，无心包积液
R: 怀疑脓毒性心肌病 + 中度静脉淤血；暂停补液，启动多巴酚丁胺 2.5 µg/kg/min；持续袢利尿 5 mg/h，4 h 后复扫 VTI 与 VExUS
十二、培训与能力分级
参考 ASE/SCCM/EACVI 共识，本规范采用三级能力分级，作为本院授权基础：
每年至少完成 50 例扫查 + 持续质量审核保留授权。
12.1 标准考核题型（本院授权用）
静态题：识别压塞、严重 LV 失功、严重 RV 扩张、心脏停搏、严重 MR、严重 AS、心尖球囊化；
动态题：现场完成 5 切面扫查 + 测量 LVOT VTI、TAPSE、E/e' + 现场口述 SBAR-Echo；
综合题：给定 1 段视频 + 临床信息，判断"暖湿冷干"象限并提出下一步治疗。
12.2 持续质量保证
每月随机抽取 5–10 例图像由 L3 复审；
每季度统计假阳性 / 假阴性关键发现（例如把肝静脉扩张误判为 IVC）；
关键发现（压塞、急性 PE、严重失功）应在 24 小时内由专业心超室复核或会诊。
十三、床旁速查清单（贴在工作站）
十四、典型陷阱（需写入交班）
以 LVEF 单值否定脓毒性心肌病：感染早期高心排可掩盖固有收缩力下降，需结合 GLS 与 Speckle_Tracking_Echocardiography；
以 IVC 单值决定补液：在机械通气、肺顺应性差、腹高压情况下 IVC 与液体反应性脱钩；
忽视右心：ARDS、PEEP↑、VV-ECMO 下右心衰常被忽略，TAPSE / RV/LV 比应每日复扫；
D 型间隔误判：单纯心包紧迫与左心高负荷亦可造成室间隔偏移，需结合 PA 压估计；
房颤时点 VTI：必须取 ≥5 个周期平均；
McConnell 征非 PE 专属：RV 心肌缺血 / 梗死亦可出现，PE 与 RV 缺血组中 McConnell 征发生率均约 70%；遇到 McConnell 征必须同步评估 ECG 与 cTn；
VExUS 在肝硬化、TR 重度、缩窄性心包炎时基线即异常：需先排除结构病；
静脉充血与液体反应性可共存：补液不一定改善微循环。