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前言：许多人对于肺结节的认知，仍然会说实性结节相对稳定达2年基本不可能恶性！我也常在影像判断中说病灶缺乏膨胀性的要考虑良性可能性大，如果结节长条斑片状，那不更容易是良性的吗？今天分享的这个病例再次颠覆我此前的认知。结友是我亲戚的姐夫，亲戚说我仍在金华时的2021年底他姐夫查出来肺部阴影时，叫我看过的，说考虑良性，让随访。不过我自己记不清楚当时的情况了，但最近复查后病灶仍在，让我看了影像我觉得较前总体稳定，但形态与细节上略有变化，考虑恶性可能性大，遂建议他来杭州市肿瘤医院复查了靶扫描重建，显示了更加典型与显著的恶性特征。回顾这个病例的影像，能让我们有许多经验教训与启示，会对我们认识实性密度为主的肺癌更全面，非常值得反思与总结。
简要病史：
患者，男性，72岁。检查发现肺部阴影五年。无明显症状。
影像展示与分析：
先来看2021年12月时的影像：
病灶位于左下叶背段，混合密度，贴着主动脉，整体轮廓较清。
密度整体较高，基本实性，不太致密。
实性密度，边上少许偏磨玻璃成分，黑色箭头处有胸膜增厚。
病灶缺乏显著的膨胀感，邻近胸膜增厚，但并非结节直接延续过来的。
胸膜增厚明显，结节与增厚胸膜之间有偏低密度区，结节偏长条状。
结节更像长条的纤维条索，胸膜增厚明显且密度与结节不一致。
胸膜增厚；结节边缘较为平直，灶内有细支气管通气。
较为边缘区也是实性成分为主，部分区域磨玻璃成分可见，邻近胸膜增厚明显。
这样的肺部阴影现在回头看主要是轮廓较清，部分区域有磨玻璃成分，似乎恶性也可能，但基于以下几点，仍觉得更倾向良性考虑些：1、病灶总体膨胀性为明显，收缩力也不显著；2、偏长条的斑片状影，从肺门部延伸到胸壁侧，与局部肺不张或慢性炎较为符合；3、最关键的是邻近胸膜增厚，一般炎症性容易影响邻近胸膜。所以虽然我记不清当时是怎么和结友说的，但先随访应该仍是合理的。
再看2023年2月时的影像：
病灶仍在，实性部分密度较高，但边缘较为平直，边上的磨玻璃成分很淡且有点模糊。
实性为主，轮廓尚清，瘤肺边界稍模糊。
病灶边缘较为平直，邻近胸膜有增厚。
表面毛糙但不是锐利的细毛刺，整体膨胀性不明显，邻近胸膜有增厚。
胸膜增厚明显，病灶与增厚胸膜间是纤维条索状的粘连，不是肿瘤的锐利毛刺征，整体偏梭形，边上的磨玻璃成分极淡。
胸膜增厚越发明显，病灶长条且缺乏膨胀性与收缩力，边缘毛糙不光滑。
边缘区域似乎有淡磨玻璃成分，邻近胸膜增厚，两者之间是纤细的纤维条索相连，灶内有细支气管通气似的。
纵隔窗见有不均质强化，边缘平直没有膨胀性。
边缘平直，灶内有小的液性低密度区。
胸膜增厚明显，病灶整体进展不显著，当然也肯定没有好转。
随访一年多，病灶似乎稍有增大，但并不显著，而且纵隔窗内有低密度似液性坏死区，边缘较为平看，关键仍是邻近胸膜增厚，虽然我也不记得复查后的这次有没有叫我看过，但现在看也仍然说不上典型恶性，不过没有吸收好转挛缩，随访持续存在，警惕性是应该增高才是的。
最后再看2026年3月复查的：
结友大概复查了一次发现没什么变化进展，又没有临床症状便有些疏忽，中间没有再复查，到了2026年3月由于其他问题住院检查时再查胸部CT，发现病灶较前进展了！
病灶在这个层面出现，并且是混合密度，虽然没有膨胀性，但是整体轮廓较为清楚。
基本上实性，而且边缘显得毛糙，病灶与主动脉之间以及与胸膜之间都有间隙征。这个层面上看，病灶应该较前有所进展，显得“胖”了一点。
这个层面看胸膜间隙征存在，整个病灶不太致密，膨胀性收缩力不明显，轮廓较为清楚，病灶内部密度显得杂乱。
邻近胸膜仍然有增厚，范围好像比之前小。病灶基本上实性，表面不平，仍然略偏长条。
这个层面看感觉病灶有一点胸膜牵拉的样子，表面也不平整，有一定的膨胀性。邻近胸膜增厚仍然有，而且与病灶也不是直接相连，增厚的范围较前面两次，特别是对比2023年的好像范围缩小。
这个层面仍然是实性结节，伴有中间小空泡征（此前纵隔窗像液性区域）。病灶的边缘向内略凹陷。
结节实性，轮廓相对较为清楚。胸膜增厚。
边缘区与之前的相仿，它与胸膜之间相连的是纤维条索样的。
到杭州市肿瘤医院查了靶扫描重建，显示了典型的恶性影像特征：
病灶密度杂乱，实性成分多，有明显磨玻璃成分，而且磨玻璃成分内也不均质，整体轮廓较清，边缘有分叶，灶内有血管走行。
混合密度，灶内紊乱，轮廓较清，血管进入并异常增粗。
磨玻璃成分的边缘细毛刺样征，实性成分密度高，血管与之关系密切，整体显得杂乱不均质。
病灶贴胸膜，但没有糊墙征，磨玻璃成分此视角看瘤肺边界显欠清。
上图清晰显著病灶与增厚胸膜之间的关系，它们并不是一起的，或许不是一回事，结节有一定膨胀感，边缘不光滑。
明显的胸膜增厚，病灶呈现浅分叶与膨胀性。
杂乱不均质，确切的磨玻璃成分。
与主动脉之间有间隙存在，病灶混全密度，边上是晕征，血管有进入，灶内不均质且整体密度较高，表面不平。
与胸膜马心包侧均有间隙，感觉实性部分不太致密且边毛糙，外围一圈淡磨玻璃，有的边缘有细毛刺，有的偏模糊，却整体轮廓总体上看较为清楚。
临床考虑：
1、对比三次平扫的片子，病灶持续存在，实性为主，少许磨玻璃成分，2026年3月的有的层面较前略有增大，但不著。前两次的病灶整体感觉缺乏膨胀性，收缩力也不明显，病灶偏长条。关键是邻近胸膜增厚，可这是指向炎性的很重要的征象。再者若恶性，这样的密度发展速度应该更快，就是说实性为主是恶性的话，长达五年的随访似乎进展的太不明显、太慢了。但靶重建后的影像却显示了很典型恶性的影像特征，最主要的是：确切的磨玻璃成分以及整体病灶内部看上去杂乱无章，而且与周围结构存在间隙征，这用炎性较难解释。靶重建也显示了胸膜增厚与病灶之间并不相关。那这要考虑是浸润性癌的，再随访肯定不放心。
2、手术要做，但对于一个长达五年随访也只是似乎略有进展的实性病灶来讲，恶性是否必要切除左下叶？这仍是值得我们思考与抉择的。我与亲戚及他姐夫自己沟通的时候再搬出“真伪早期”理论，认为病灶在肺的边缘，仍能争取楔形切除，真早期时只要切缘阴性再多切一些正常肺组织无益，伪早期已经存在血行微转移时，多切也解决不了复发转移的问题。所以仍倾向于完整切除肿瘤并淋巴结采样，下叶能保尽量保牢，当然若术中没法做了切缘阴性，那是必要切左下叶的。最主要的考虑是五年进展甚微，本身就说明真早期的可能性更大。
最后结果：
经过充分沟通并患方知情同意自主选择的情况下，我们为其进行了微创左下叶部分切除加淋巴结采样。手术顺利，术后恢复好。
切下来的标本上我们发现胸膜增厚是增厚，肿瘤是肿瘤，两者只是挨得近，但不是相关的，并不一体。而这个胸膜增厚其实不断在之前误导了我们的影像判断。没有它，我觉得当时更会倾向考虑恶性些。
标本剖面灰白，质硬。
病理报告示：浸润性腺癌，部分区为粘液腺癌，腺泡型。长径2.1厘米，淋巴结采样阴性，切缘以及脉管侵犯、胸膜浸润均阴性。
感悟：
今天分享的这个病例非常罕见，一般来说，实性密度为表现的肺癌随访大部分都会比较快的进展。临床上普遍认为，随访两年，如果相对稳定的实性病灶，就基本上可以排除肺癌。虽然这个病例没有时间点刚好掐到两年的复查资料，但长达五年也只是最近的CT才发现有的层面似乎比之前略显膨大，许多层面的横向对比都还是相仿的。确实给我们以后实性肺部结节的影像判断带来许多启示，也颠覆之前的一部分认知。最重要的一点是，实性病灶即便影像表现不够典型恶性，但是只要随访持续存在，没有收缩瘢痕化或者钙化、缩小，就得提高警惕，高度怀疑肿瘤性病变。另外，从这个病例的靶扫描重建影像上看，显示了明显比平时多得多的影像细节信息，说明杭州市肿瘤医院的拔扫描重建，不单是对磨玻璃密度良恶性判断有重要的价值，在形态不规则的基本上实性的肺部阴影当中也有很重要的意义。第三是在以后的临床工作中，对位于肺边缘区域实性密度的、随访过没有吸收好转的或者轻微进展的我们的处理可能相对来说要更积极。经验来源于临床实践，不断的总结反思能够让我们更加深入全面的了解疾病本身，得以提高自己的诊断以及临床思维决策的水平，更好的服务于广大患者。