掌骨、指骨骨折的治疗方法众多，包括经皮克氏针、钢板、拉力螺钉等，各种固定方式各有优劣，尚无金标准。上述各方案术后并发症如关节僵硬、屈曲挛缩和肌腱激惹等发生率仍较高，甚至需要二期手术治疗。

针对上述问题，国外学者采用无头加压螺钉固定关节外不稳定的掌指骨骨折，取得了良好效果。该手术方案不影响关节活动，微创置入，利于早期功能锻炼，有效降低了并发症的发生。

 

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NO.

掌骨

 

1.逆行髓内螺钉技术

该技术的指征为掌骨干的横向骨折，也适用于非粉碎的头下骨折和短斜形骨折。

注意：在术前应测量好所用螺钉的长度和直径。

手术方法：

1.闭合复位。掌指关节 (MCP) 屈曲 90°，在 MCP 关节上作一长约 3.0 mm的纵向切口； 2.在透视下沿掌骨轴线插入导丝。进导丝位置位于掌骨头背侧，以利于螺钉置入； 3.置入无头空心加压螺钉，通常直径为3.0mm。

有学者建议将螺钉置入达掌骨峡部以确保牢固固定。为了最大程度地减少软骨损伤，建议即使对于峡部可以用 5.0mm螺钉的第五掌骨，也使用 3.0 mm螺钉。在这种情况下，骨折保持相对稳定、可间接愈合。

注意：螺纹应完全跨过骨折处（图1）。

图1 髓内螺钉固定掌骨横行骨折。

 

2.“Y”型支撑技术

横行骨折采用单枚螺钉可以取得良好效果，但对于粉碎性骨折，采用单枚加压螺钉可能会破坏结构的稳定性，因此有学者提出了“Y”型支撑（注：使用2颗螺钉（3.0 mm和 2.2 mm）构建三角形结构，以支撑骨骼并防止结构塌陷）的技术方法（图2）。

图2 “Y” 型支撑技术治疗多节段、粉碎的掌骨骨折。

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近节指骨骨折

 

1.经关节内技术

手术方法：在 MCP 关节上作一 3.0mm的切口。MCP关节屈曲70°，在透视下自 MCP 关节背侧插入一根导丝。为方便导线的插入，将近节指骨的基部推向背侧、形成背侧半脱位。由于关节囊和副韧带的收紧，MCP关节的90°屈曲位可以防止近节指骨的背侧移位。然后将线沿其纵轴推进到近节指骨的基部。然后插入 3.0 mm 或 2.2 mm 无头加压螺钉（图 3）。在 MCP 关节半脱位困难的情况下，导丝也可以在不侵犯关节的情况下，在近节指骨基底部斜行插入。

图3 近节指骨的顺行无头加压螺钉（IMCS）固定。

2.顺行经关节技术

当近节指骨无法实现足够的背侧半脱位或导丝位置不理想时，建议采用经关节技术。在MCP上作一长3.0mm的切口，屈曲 90°。导丝插入掌骨头的背侧。然后将导丝通过掌骨推进到近节指骨的远端（图 4）。 图4 近节指骨顺行髓内无头加压螺钉 (IMCS) 固定的经关节技术（通过掌骨头）。

该技术的缺点在于会损伤掌骨头的软骨和近节指骨的基底部。

图5 经关节内与顺行经关节固定模式图。   3.逆行经关节内技术 除顺行置入螺钉外，也可通过近指间关节逆行置入IMCS。在屈曲 90° 的近端指间 (PIP) 关节上做一个 3.0 mm的切口。然后将导丝沿其纵轴推进到近节指骨的基底部（图 6）。该技术操作较为简单，但同样存在损伤指骨远端关节面软骨风险，同时容易损伤伸肌腱。 图6 近节指骨的逆行IMCS 固定。 4.双顺行经关节内技术 与掌骨类似，粉碎的指骨骨折采用单一加压螺钉固定同样有固定不牢靠风险。对这一类骨折，类比掌骨骨折的“Y” 型支撑技术，可采用双顺行IMCS固定（图 7) 。 手术方法：在 MCP 关节上做一个横向切口，然后屈曲 70°。将指骨的近端向背侧半脱位，以便在透视下插入第一根导丝。然后可以在与指骨的长轴倾斜的方向上插入第1根导丝。最后，将第二颗螺钉置于更倾斜的方向，且螺钉长度需更短。我们通常使用2枚2.2 mm无头加压螺钉。 图7 双顺行经关节内固定近节指骨骨折。

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对于粉碎的近节指骨骨折，如加压过度可能导致短缩，也可采用单枚螺钉固定。

图8 近节指骨粉碎骨折的单枚螺钉固定。

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中节指骨骨折

 

1.顺行关节外技术 在中节指骨横形骨折的情况下，PIP 关节难以半脱位。因此，我们建议从中节指骨基底部的尺侧方向斜向插入导丝。随后，插入2.2mm螺钉。

图9 中节指骨骨折的螺钉固定。 2.顺行经关节内技术 当导丝不能很好地置入时，需要使用经关节内技术。PIP 关节应屈曲至 90°，以避免在螺钉置入过程中造成近节指骨头部骨折的风险。然后将导丝置入近节指骨头部的背面，临时固定 PIP 关节。然后插入2.2 mm螺钉。 3.逆行经关节内技术 使用逆行技术将2.2mm无头加压螺钉通过远端指间 (DIP) 关节插入（图 10）。在插入过程中，应注意伸肌腱损伤。此外，由于中指骨 DIP 关节的表面较小，与顺行和经关节技术相比，这种技术可能会导致更大比例的损伤。

图10 中节指骨逆行固定。

IMCS 的使用甚至可以扩展到特定的指骨关节外多段骨折病例。螺钉应尽可能长，以免过度压迫骨折部位。建议采用经关节技术以更好地将螺钉置于指骨基部的中心（图 11）。强烈建议使用石蜡胶带保护，以控制术后手指上的旋转力。 图11 中节指骨多节段骨折的髓内固定。螺杆应尽可能长以避免压缩。

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总结

尽管加压螺钉固定避免了其余外固定肌腱激惹、关节僵硬等问题，但置钉过程中关节软骨面的损伤仍不可忽视，且对不稳定骨折，采用加压螺钉固定可能加重骨折移位及短缩风险，在适当情况下，克氏针固定可能仍是一种良好的固定方式。

IMCS 技术是经皮克氏针和钢板固定的可靠替代方法，并发症最少。 掌骨干的横向骨折是该技术的良好指征，也适用于非粉碎性头下骨折和短斜骨折。 该技术不应用于骨骺开放、感染，尤其是软骨下骨折，因为没有螺钉头。 对于掌骨粉碎性头下骨折，建议使用双螺钉结构以避免掌骨缩短。IMCS 甚至可以应用于指骨近1/3的关节周围骨折和近端/中指骨骨折的多段骨折。 通常不取出髓内螺钉。螺钉取出的主要适应症是新发骨折后的关节突出、感染和螺钉断裂。

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