病例|痛风石破溃

患者，男性， 53 岁，18 年痛风病史，加重伴右踝皮肤破溃 13 天。患者右踝关节红肿疼痛，局部皮肤破溃，查体见耳廓、臀部、四肢大小不等痛风石，右足弥漫暗红色皮疹，局部红肿，皮温偏高，右足外踝可见 3 处分别为 3 cm×3 cm、 5 cm×5 cm、 2.5 cm×2.0 cm 的皮肤破溃，皮肤破溃深达肌层、 肌腱，伤口处于炎性反应期、大量脓性分泌物伴白色石灰粉末状尿酸盐结晶， 创面基底部散在红色组织，右足背动脉搏动弱。血尿酸553.0 μmol/L（理想值 300 μmol/L以下）,空腹血糖 5.3～6.7mmol/L，餐后血糖 6.5～12.3 mmol/L，血红蛋白 63 g/L，白蛋白 21.1 g/L。 初次发生的痛风石，为黄白色的赘生物，中等硬度，无规则，一般没有明显的压痛和波痛感，大的如核桃，小的如绿豆。随着病情发展和病程的延长，痛风石逐渐增大，数目增多，并波及多个关节周围。
  时间长的痛风石，其表面皮肤可由黄白色转为褐黄色或褐色，质地亦可变的更硬，表现为疼痛较重。酸性尿酸盐结晶存在于痛风结节内，长期对皮肤组织起化学性刺激与侵蚀作用，使得皮肤的完整结构受到破坏，皮肤的弹性及耐受性均下降而易于破溃。   另外，由于尿酸盐结晶逐渐聚积、增多，体积增大，内部的压力升高，结石外围皮肤逐渐变薄而导致破溃。 很多痛风患者发现痛风石破溃之后很难愈合，这到底是什么原因呢？

 

痛风石破溃难愈合的原因

1．形成痛风石处的皮肤因长期受到化学性刺激和侵蚀，皮肤结构和营养均遭到破坏，局部血液循环较差，细胞再生能力低下而影响其修复 2．痛风石内的尿酸盐结晶不断由破溃处流出，从而刺激局部创口，妨碍创口的愈合。 3、破溃后的皮肤和周围的软组织还容易发生继发感染，一旦感染形成，往往演变为慢性化脓性炎症，久不愈合 慢性痛风石患者可见严重的骨和软骨损害，骨上可以形成虫蚀样或穿凿样改变，因此严重者可致骨折、关节脱位及关节畸形。尿酸盐沉积量可以很多，特别是在手、足和鹰嘴囊等处。晚期患者尿酸盐沉积可达数百克，造成肢体明显畸形和功能障碍。患病早期如果给予适当的治疗可以取得一定程度的好转，但痛风破坏性病变的晚期改变，是不可能完全恢复的。 （痛风石——双能CT显影）          

得了痛风石该怎么办

因为形成痛风石最根本的原因就是尿酸持续升高，所以控制尿酸水平成为预防和治疗痛风石的重中之重。以下是具体的处理原则： 1.大量饮水 大量饮水可以稀释尿酸浓度，也有利于尿酸的排泄，建议痛风的病友每日饮水量一定要大于2升。首选白开水，也可以是淡茶，不建议喝果汁，更不能喝各种酒类。
2.碱化尿液 碱化尿液有助于尿酸性结石和痛风石的溶解和排泄，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》版，建议临床使用枸橼酸制剂碱化尿液，在碱化尿液的安全性、稳定性上优于碳酸氢钠，不易产生胃肠道反应，不易碱化过度。但要注意的是，一定要联合其他降尿酸药物，光碱化尿液可不够！而且，不是尿液越偏碱性越好，其实尿液过酸过碱都不利于尿酸的排泄，尿 pH 维持在6.2～6.9左右是最佳的。怎么知道尿 pH 多少呢？一个尿常规轻松搞定。
3.降尿酸药物治疗
目前市面上降低尿酸的药物不外乎两大类，一类是促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆；一类是抑制尿酸合成的药物如别嘌醇和非布司他。有研究表明，血尿酸控制在300μmol/L 以下有利于痛风石的溶解。至于药物怎么选，这其中有很多的适应症和禁忌症，建议广大病友还是把这项光荣而艰巨的任务交给有经验的医生吧。
4.手术治疗
其实如果痛风石不大，不影响关节及脏器的功能，不必手术治疗。因为手术切除痛风石并不能根治本病。而且即使切除了痛风石，如果不好好控制尿酸水平，还会有新发的痛风石再次出现。当出现以下情况时则需要进行手术治疗。
*痛风石影响关节或脏器功能或者压迫周围神经：比如我的手指关节上的痛风石，因为这个石头的存在导致我的手不能屈伸，不能拿东西，那就必须要切除，即使有多个痛风石也可以切除；  *严重影响美观：最常见的就是耳轮上的痛风石； *痛风石体积巨大或者形成时间过长的：其实提到这点主要是想说明并不是所有的痛风石都可以通过药物治疗消除的。而这一类的痛风石如果同样没有相应的功能、外观的影响，也可以不予手术切除。  攻击是最好的防守、预防是最好的治疗。只要我们积极控制尿酸，把尿酸维持在一个比较正常的水平，就可以避免出现痛风石及其他一系列并发症，这远比得了痛风石后再考虑怎么处理这个石头要简单、有效得多。

 

痛风石破溃了怎么处理

    一旦发生紧急痛风石破溃，自己在家处理一是很难做到无菌处理，二是很难自己清理干净这些腐蚀性的尿酸结晶，伤口很难恢复，甚至会感染。所以建议及早去外科清创治疗。 另外对于有痛风石破溃处于不同阶段的患者提出如下建议： （1）保持局部创面的清洁，每日用生理盐水和消毒液清洗创面，尽可能将结节内的尿酸盐清除干净，可加快伤口的愈合。   （2）因较大的痛风石破溃，范围广、破溃时间长者，很难自行愈合，需给予手术切除治疗。 （3）如已并发感染，有发热、白细胞升高时，应入院治疗，以免延误病情，造成不良后果。对局部有脓性液体者需取之作细菌培养加药敏试验，以指导选择使用何种抗生素。

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