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食管切除术是食管癌的重要治疗手段，但术后并发症风险较高，其中部分并发症可通过优化血流动力学管理来预防。因此2026年4月Lynge等人在Anesthesiology杂志上发表了一篇题为《Individualized Perioperative Blood Pressure and Fluid Therapy in Oesophagectomy: a prospective, single-blind randomized controlled trial》的临床研究，应用目标导向液体治疗结合个体化的血压阈值进行围术期管理，并将其延伸至术后早期阶段，观察是否能减少食管切除术后的综合并发症指数。现简单介绍如下：

引言

全球每年有超过70万人确诊食管癌或贲门癌，总体5年生存率仅为15%。对于三分之一的局部病变患者，食管切除术是潜在的治愈性手段，可将5年生存率提高至约50%。然而，该手术创伤大，严重并发症（Clavien-Dindo分级≥IIIa级）风险高达31%，导致住院时间延长、永久性发病率和死亡率增加。围术期目标导向液体治疗（GDT）可能会降低术后并发症风险。最近的一项荟萃分析显示，GDT改善了高风险腹部手术患者的预后，胸外科手术中也观察到类似结果。由于食管切除术包括腹部手术和胸部手术，GDT可能影响患者的预后，但现有证据尚不明确。

GDT旨在通过优化血流保障全身氧供，但局部器官灌注同样依赖足够的血压。观察性研究证实，术中及术后低血压均与不良结局有关，但确定一个普适的最佳平均动脉压阈值十分困难。针对患者个体进行术中血压调控，对于预防大手术高风险患者术后并发症的发生取得了令人鼓舞的效果。因此，将个体化MAP阈值与GDT方案结合，为个体化患者治疗增添了新的维度，并可能改善治疗效果。

此外，大多数GDT方案仅限于术中使用。如果个体化的血流和血压在手术过程中是有益的，那么在术后发生大量液体转移并使用血管活性药物的情况下也可能是有利的。

本研究旨在评估一种扩展的GDT方案（eGDT）的有效性，该方案包括从麻醉开始到食管切除术后第一天早晨的个体化整体血流优化和个体化血压管理。

研究假设：与标准治疗相比，结合了个体化血流和血压管理的eGDT方案，减少了食管切除术后30天的术后并发症（采用综合并发症指数（CCI）进行评估）。

方法

这是一项随机对照试验（RCT）。该试验已获得丹麦中部地区健康研究伦理委员会及丹麦药品管理局批准。所有患者均签署知情同意书。

研究方案已经公布。为确保eGDT方案的成功实施，研究正式启动前纳入5例eGDT的预试验患者。

入组标准

筛选在奥胡斯大学医院择期行食管切除术的患者。纳入标准：18岁以上的成年人，拟行以下手术之一：(1) 食管切除胃上提术；(2) 远端食管切除加全胃切除及重建术；(3) 全食管切除颈部吻合术。

排除标准：无妊娠试验阴性的育龄妇女；对方案药物过敏或不耐受；存在影响eGDT可靠性的因素（如心脏起搏器、心房颤动、三尖瓣环平面收缩期位移＜1.8 cm）；左心室射血分数＜40%。

随机化与盲法

患者按1:1随机分配至eGDT组或标准组。在REDCap中产生随机化，采用随机区组设计（区组大小4、6或8），并根据手术方式（全内镜手术或开放手术）分层。随机化序列（但不包括研究组分配情况）对研究者、手术室和ICU工作人员设盲，研究组分配情况对患者、病房工作人员、结果评估人员及统计人员设盲。随访结束后，通过让患者和结局评估者猜测研究组的分配来评估盲法的完整性。

干预措施

两组患者术前均接受24小时无创动态血压监测（每小时记录一次），并在术前麻醉会诊当天平卧位休息至少25分钟后测量静息血压。麻醉方法遵循方案中描述的当地指南。

1、eGDT组：eGDT组的目标是将MAP主动提升至个体化阈值（MAPeGDT），接受高于MAPeGDT的MAP；同样的原则适用于维持最佳心输出量(图1 )。MAPeGDT和最佳心输出量均从麻醉开始时维持至术后第1天早上7：00。

2、MAPeGDT阈值：为静息夜间血压，定义为术前24小时动态血压测量中（22:00-07:00）每小时测得的三个最低MAP的平均值。若无法获得夜间血压，将3次静息血压中最低2次的平均值定义为备选MAPeGDT阈值。根据方案编写时的推荐意见和证据，可接受的最低MAPeGDT阈值为65 mmHg，最高阈值为85 mmHg。

3、干预期间，分3次定义并更新最佳心输出量：

首次（气管插管后）：给予250 mL液体（主管医师选择乳酸林格氏液或5%白蛋白）治疗，直至每搏量变异度（SVV）＜12%，随后，输注去甲肾上腺素以达到MAPeGDT阈值，全身麻醉期间的最佳心输出量定义为SVV ＜12%且MAP ＞ MAPeGDT阈值时的心输出量(图1 )。

第二次（拔管后）：第2个最佳心输出量是在患者入住ICU、疼痛控制充分的情况下，拔管后估计的。通过被动抬腿动作识别潜在的液体反应者。术中最佳心输出量作为术后ICU的最佳心输出量，直到使用被动抬腿可以可靠地定义新的最佳心输出量。心输出量增加≥10%者为液体反应者，给予250 mL液体并重复操作，直至无阳性反应。此时的心输出量定义为最佳（图2）。

第三次（晚上10点左右）：在5例预试验患者的数据分析中，术后ICU观察到心输出量测量值的漂移。因此，第三个最佳心输出量是在晚上10：00左右建立的，其过程与定义第二个最佳心输出量相同（图2）。

从气管插管至拔管的时间内，维持液体治疗以2 mL kg⁻¹ h⁻¹的速度进行，并在其余干预时减少至1 mL kg⁻¹ h⁻¹ (图1 )。

图1：扩展目标导向治疗方案的流程图。(A)气管插管后但手术前。(B)双肺通气期间，胸腔闭合。(C)单肺通气或胸腔开放期间。(D)拔管后至术后第一天早上 7:00。液体冲击量为 250毫升乳酸林格氏液或5%白蛋白。预期因外科医生对中央结构的物理压迫或陡峭的反特伦德伦伯卧位引起的短期血流动力学波动，不应通过输液处理。仅当平均动脉压高于阈值水平时，才评估每搏输出量变异和心输出量。

图2：被动抬腿试验示意图。第二次最佳心输出量在拔管后评估，此时患者已在重症监护室安置妥当且疼痛得到充分控制。从躯干抬高45°、双腿置0°的基线体位开始，将躯干降低至0°，同时将双腿抬高至45°。心输出量增加≥10%定义为潜在的液体反应者。患者恢复至基线体位，对于存在潜在液体反应性的患者，给予250 mL乳酸林格氏液或5%白蛋白。重复进行被动抬腿操作，直至被动抬腿或液体输注未能使心输出量增加至少10%。第二次最佳心输出量定义为在首次被动抬腿或首次液体输注未显示出液体反应性之前的基线体位所记录的心输出量。

标准组

标准组的MAP阈值遵循当地指南，定义为MAP≥65 mmHg，从麻醉开始维持至术后第一天上午7:00。不进行自动或系统性的液体反应性评估，但在正压通气期间允许通过有创血压曲线主观评估脉压变异。

标准组中的一部分患者（N = 7）还参与了一项观察性研究，该研究使用了仅显示平均动脉压（MAP）值的 HemoSphere 监测仪的数据。对于标准组中的其余患者，未进行血流测量。液体输注由麻醉医师根据心率、血压、中心静脉和动脉血气分析及临床综合判断决定。

研究终点

主要终点：术后30天的CCI。CCI是根据Clavien-Dindo分级对所有术后并发症进行加权求和得出的数值，CCI的取值范围为0（无并发症）至100（死亡）。

次要终点：包括术后90天CCI、首次住院时长、90天内总住院次数和再次手术情况、液体平衡、手术期间和整个干预期间给予的血管活性药物累积剂量。

两名结果评估员，对彼此的结果不知情，并且与研究无关，记录所有并发症，注明日期并分级。分歧通过讨论解决。

统计分析

分类变量以数量和百分比表示。正态分布变量以均数±标准差（SD）表示，组间比较采用Welch’s t检验，结果以均数差和95%CI表示。非正态分布变量以中位数和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。

MAP时间序列的组间差异采用线性混合效应模型分析，以解释随时间推移的患者内相关性。

以研究组分配情况和手术方式（开放/非开放手术）作为自变量，采用线性回归分析术后30天(主要终点)和术后90天CCI的组间差异。

个体并发症报告为各组并发症的绝对数（允许每例患者发生多种并发症）和发生每种并发症的患者数量，对于后者，采用单变量logistic回归分析组间差异，并报告为比值比（OR）和相应的95%CI。由于住院时间结果的偏态分布，这些结果来自于具有对数链接的广义线性模型，假设为伽马分布。所有模型都针对手术方式（开放手术与全腔镜手术）进行了调整。组间比较以几何均数比表示。

次要及探索性终点不作多重性校正，缺失数据未进行填补。盲法完整性通过卡方检验评估，该检验评估了参与者或结果评估者的猜测与实际研究组分配之间的关联。所有分析采用双侧检验，P＜0.05视为有统计学意义。

结果

患者基线与流程

2022年4月至2024年7月共纳入102名患者，1例撤回知情同意，1例不符合纳入标准，最终100例（eGDT组49例，标准组51例）患者纳入分析（图3）。eGDT组有4例缺乏可靠24小时动态血压数据，改用静息血压测量定义MAPeGDT；在eGDT组中，17/49例夜间MAP＜65 mmHg，其阈值MAPeGDT调整为65 mmHg。

两组各1例患者因肿瘤无法切除而提前终止手术；标准组1例患者通过剖腹手术治疗成功，无需行胸腔手术。2例患者未按计划接受eGDT，原因是术后出血引发大量输血方案，以及由于疼痛控制不足而导致双下肢被动抬高试验结果不可靠。

在总共98次针对17名患者采用被动抬腿法进行的优化心输出量估算中，有 18 次因患者抵达ICU过晚或患者自身不适而被放弃。

患者基线特征见表1，平均年龄68±9岁，75%为男性。4例患有慢性肾病的参与者均被分配至eGDT组。另外，两组患者特征具有良好的均衡性。两组之间的手术及麻醉特征具有可比性（表2）。

图 3：患者在研究阶段进展的 CONSORT 图

干预实施情况

液体管理

在整个干预期间，eGDT组平均接受4368 ± 895 mL晶体液，而标准组平均接受3700 ± 797 mL晶体液（平均差异：668 mL，95% CI：331 - 1005，p ＜ 0.001）。

eGDT组的总液体平衡较高（2517 ± 1194 mL vs 2001 ± 1114 mL，平均差异：516 mL，95% CI：57 - 974，p = 0.028，见表2）。

血管加压药

两组的所有患者均在术中接受了去甲肾上腺素治疗。在术后ICU，eGDT组47/49（96%）例患者和标准组45/51（90%）例患者接受了去甲肾上腺素治疗。与标准组相比，eGDT组干预期间的去甲肾上腺素剂量较高（中位数：7894 [IQR：3946 - 13793] μg vs 4611 [IQR：2138 - 7296] μg，p ＜ 0.001）。eGDT组中有3名患者接受了多巴酚丁胺作为研究方案的一部分，而标准组中没有患者接受多巴酚丁胺。

血压与心输出量

eGDT组中位MAPeGDT阈值为71（IQR：65-78）mmHg，显著高于标准组的阈值（P＜0.001）。在eGDT组中，31/49（63%）例患者的MAPeGDT阈值高于65 mmHg。

麻醉期间，eGDT组MAP为77±5 mmHg，标准组为75±4 mmHg（MD：3 mmHg；95% CI：1 - 5 mmHg，P=0.011）；在ICU中，eGDT组的平均MAP为78±7mmHg，标准组的相应平均MAP为75±7 mmHg（MD：3，95% CI：0 - 6 mmHg，P=0.028）（图4）。

血压差异进一步反映在夜间MAP下的面积上，eGDT组在干预期间的实际MAP较小（中位数802 mmHg * 分钟[IQR：262，1676] vs 2684 mmHg * 分钟[IQR：340，8355]，p = 0.017）。

在eGDT组中，MAP≥MAPeGDT阈值的总干预时间百分比85%（IQR 74%-90%），而标准组MAP≥65 mmHg的时间占比86%（IQR 80%-95%）（P=0.045）。

最佳心输出量：麻醉诱导后为4.3±0.9 L/min；ICU中获得的第二次为5.7±1.9 L/min；第三次为5.8±1.8 L/min。

表1 患者基线特征

表2：手术和麻醉特征以及血液动力学管理概述

图4：麻醉期间及术后重症监护病房中按研究组分配分层的每小时平均动脉压箱形图。箱体显示中位数及第25至第 75 百分位数。每个箱体上方和下方的数字表示每小时提供数据的患者数量。对于没有数字的箱体，表示所有患者均提供了数据。

主要终点

术后30天，eGDT 组的平均 CCI 为 39.0 ± 20.0，标准组为 39.2 ± 21.0。在调整后的线性回归模型中，eGDT 组与标准组之间 CCI 的估计差异为–0.2，95%CI：–8.6 至 8.1，P = 0.95。

次要终点

术后30天并发症：共发生461例并发症，其中eGDT组 227 例（49.2%），标准组 234 例（50.8%）。至少发生一种并发症的患者比例在 eGDT 组为 48/49（98%），在标准组为 49/51（96%）（P = 1.00）。eGDT 组与标准组之间所有个体并发症的发生率相当（表3）。

表3：术后第30天个体并发症概述

术后90天并发症：到第90天，并发症总数增加至537例，其中eGDT组为 260/537（48.4%），标准组为 277/537（51.6%）。各治疗组中至少发生一种并发症的患者比例从术后第 30 天起没有变化。相应的 CCIs 分别为 43.6 ± 23.4 和 47.2 ± 27.2。在调整后的线性回归模型中，eGDT 组与标准组间 CCI 的估计差异为−3.5（95% CI：–13.6 - 6.6；P = 0.50）。随访期间各组的平均累积CCI见图5。

图5：随访期间两个研究组的平均综合并发症指数

术后90住院情况

术后90天，两组的ICU停留时间和总住院时间无显著差异（表4）。

表4：90天随访期间的术后住院时间结局

讨论

这项RCT研究了eGDT（采用个体化血流和血压阈值并维持至术后首个早晨）如何影响食管切除术后并发症。eGDT使MAP显著升高、输液量显著减少，但其临床意义尚不清楚，eGDT并未减轻术后并发症的负担。

CCI差异的95%CI为-8.6至8.1。最近有研究提出将CCI差异达到12作为界定最小临床重要差异的标准。虽然该绝对值存在讨论空间，但本研究中CCI的95%CI完全落在此界限之内，表明干预措施未产生具有临床意义的效果。

此前仅有少数RCT评估了GDT在食管切除术中的效果。这些试验仅在手术期间采用不同的GDT方案进行干预，并没有个性化设定血压阈值。Bahlmann等人和Tang等人的研究样本量分别为59例和65例，均小于本研究，且均未发现GDT的获益。相反，Mukai等人进行的大样本（n=232）研究表明，GDT组的术后并发症显著减少。然而，其GDT方案和患者群体在多个方面与本研究不同。首先，容量优化策略不包括最佳心输出量阈值，而是主要基于SVV。其次，手术持续时间远长于本研究（中位数525分钟[IQR：456至612] vs 296分钟[IQR： 267 至 349]）。总之，这些因素以及不同的GDT持续时间可能导致了不同的结果。

一项关于GDT在非心脏手术中的荟萃分析表明，GDT可改善患者的预后，尤其是高风险腹部手术患者。然而，最近的大规模RCT，包括OPTIMISE-II试验和iPEGASUS试验尚未证实这些发现。OPTIMISE-II试验旨在通过液体和低剂量多巴酚丁胺维持手术期间和术后4小时的最大每搏输出量。此外，48.5%的患者为ASA II级，GDT的获益可能会降低。在iPEGASUS试验中，术中和术后前8小时使用液体和多巴酚丁胺的目标是最低心脏指数为2.5 L/min/m²。

虽然OPTIMISE-II试验的结果为中性，但iPEGASUS试验中GDT组预设的复合主要并发症（包含主要终点指标）的发生率更高。这些试验中GDT组广泛使用方案驱动的多巴酚丁胺（OPTIMISEII试验中为94%，iPEGASUS试验中为43%）以达到血流目标，可能导致了这些不利结果。总之，这些发现强化了以下结论：尽管理论上具有吸引力，但即使在预期受益最大的人群中，优化血流也并不能始终改善结局。

此前尚无RCT评估食管切除术中的个体化血压阈值。在INPRESS试验（2017年，n=292）中，将血压阈值个体化至术前会诊血压被证明有利于患者预后。干预组和对照组均采用每搏输出量优化原则进行容量治疗，对照组患者允许收缩压降至80mmHg或下降幅度大于会诊血压的40%。值得注意的是，血管加压药的剂量低于本研究，加上治疗策略和患者群体的差异，可能解释了研究结果的不同。在最近的 IMPROVE-multi试验（2025年，n=1134）中，活动组患者在麻醉期间直至腹部手术后2小时维持与其夜间平均血压相对应的阈值血压。这种血压个体化的策略并没有减少术后主要并发症。此外，在PRETREAT试验（2025年，n=3247）中，基于术前对术中低血压的风险评估，维持较高的术中MAP并未导致术后6个月残疾减少或并发症减少。另一项大规模RCT正在进行中，旨在评估围手术期个体化血压阈值的价值。

在该RCT中，MAPeGDT阈值的中位数为71 mm Hg，导致MAP阈值的组间差异为6 mm Hg。由于这些是血压阈值而不是目标，干预过程中的实际MAP差异约为3 mm Hg，从临床角度来看，这是一个不显著的差异，不太可能带来临床相关益处。

与先前的研究不同，本研究中的eGDT方案一直持续到术后第一天早晨。之所以选择这种长时间的干预措施，是因为食管切除术后血流动力学不稳定的发生率很高，而且多项研究表明，术后累积液体平衡天数与不良结局之间存在密切的联系。因此，干预包括从麻醉和机械通气的患者过渡到清醒和自主呼吸的患者，这种转变涉及到基本的生理变化。值得注意的是，清醒患者的氧需求量增加，需要更高的心输出量。本研究中，这可能体现在拔管后较高的最佳心输出量上。此外，拔管时左心室后负荷会发生变化，这可能会影响FloTrac软件估算心输出量的准确性。增加的氧需求和改变的后负荷强调了拔管后重新定义最佳的、个体化的心输出量的重要性。

与eGDT的心输出量部分不同，标准组无目标，eGDT的血压部分包括两组不同的MAP阈值。两组对血压方案的总体依从性都很高，但eGDT组略低（干预期间分别为85%和86%）。虽然这种依从性的差异可能不具有临床意义，但它突显了维持较高MAP阈值的挑战。

目前的证据，包括本研究的结果，表明仅仅依靠整体血流动力学优化不足以改善患者的结局。这可能是由于在危重病期间宏观和微循环之间失去了连贯性所致。已经开发了几种评估微循环的技术，如舌下视频显微镜和数字循环的光电容积描记法。然而，这些方法主要评估血管收缩发生较早的非重要组织的微循环，作为对低容量状态的正常生理反应的一部分，目的是将灌注转移到重要器官。支持这一观点的是，在常规护理中加入舌下视频显微镜来优化微循环并不能改善循环休克患者的结局。因此，未来的研究重点应该是开发高时间分辨率的实时量化微血管灌注、有氧代谢和重要器官功能的方法。发展这些方法是启动和评估及时干预，寻求维持器官功能和预防并发症的先决条件。

从批判的角度来看，不断积累的证据证明需要对GDT概念进行根本性的重新评估。考虑到迄今为止的试验缺乏一致的益处，质疑整体血液动力学目标是否有意义地影响结果是合理的，而不是改进现有策略或追求更细致的监测。与此一致，最近的专家共识意见不鼓励在大多数手术类型中常规使用GDT。也可能是标准治疗在过去几十年中有所改进，更加强调明智的液体管理。更多关注液体治疗启动的触发因素、关注动脉曲线的摆动和非维持液体治疗的血流动力学评估，代表了将程序化原则扩散到标准治疗中，有效地稀释了正式GDT方案的任何效果。

局限性

样本量的设定是基于预计的CCI相对减少35%这一目标。这种影响是通过在方案编写时，GDT与标准治疗相比，在仅有的大样本RCT中，出现主要并发症的患者相对减少约45 %和其他可用并发症在数值上的有利影响来估计的。考虑到从其他积极的GDT研究中可以观察到的效果，这显然是一种乐观的治疗效果，而本研究实际上没有能力显示CCI或其他临床终点的差异。鉴于对主要终点和次要终点缺乏令人信服的干预效果，在食管切除术中进一步追求血流和压力个性化相结合的干预策略似乎是没有必要的。

对实施干预措施的人员未设盲，这可能导致有利于eGDT组的实施偏倚。相反，试验可能提高了对血流动力学治疗的认识，对两组均有影响。在非盲法试验中，完全消除实施偏倚是不可能的。然而，病房工作人员、结果评估者和患者均设盲，将这种偏倚的风险降至最低。

eGDT组的治疗依赖于第四代FloTrac系统，该系统在估计和趋势分析心输出量方面存在固有的不准确性。心输出量的精确趋势分析对本研究至关重要，因为最佳心输出量的定义和治疗算法都是基于心输出量的趋势分析。此外，FloTrac系统的估计值容易受患者体位变化的影响，这在食管切除术中很常见。eGDT组维持严格的心输出量阈值，心输出量的不良趋势会显著影响液体管理决策。

结论

在食管切除术期间直至术后第一天早晨维持个体化血流和血压，导致液体、血管加压药的使用增加和血压升高。然而，与标准治疗相比，这些差异并没有转化为术后结局的改善。

述评

这篇发表于《Anesthesiology》的随机对照研究，直面食管癌手术高并发症风险的临床痛点，将个体化目标导向液体治疗（eGDT） 延伸至术后清晨，同时采用患者夜间基础平均动脉压作为个体化阈值，试图突破传统固定血压目标的局限，为高危手术围术期管理提供新思路。

研究设计严谨，单盲、随机、对照，纳入100例食管癌切除术患者，以综合并发症指数（CCI）为主要终点，数据详实可靠。结果显示：eGDT组虽实现更高液体平衡、更多去甲肾上腺素使用与更稳定的平均动脉压，但术后30天及90天CCI、住院时长、严重并发症发生率均与标准组无显著差异。这一“阴性结果”，打破了“更精细的宏观血流动力学优化必然改善预后”的惯性认知。

文章的价值不止于结论，更在于对临床误区的警醒：食管癌手术创伤大、病理生理复杂，单纯优化心输出量与血压，难以阻断并发症发生。同时提示，标准治疗的不断完善，已让传统GDT的获益空间被压缩。

对麻醉与外科医生而言，这篇文献是重要的实践参考：个体化并非越细越好，未来研究应转向微循环与器官功能实时监测，而非执着于宏观血流动力学指标的微调。它用高质量证据回归理性，为围术期管理的精准化方向划定了新边界。

参考文献：

Hovgaard HL, Vistisen ST, Enevoldsen J, de Paoli F, Lie RH, Obad DS, Lind PC, Katballe N, Kjær D, Jørgensen MRS, Karaliunaite Z, Jeppesen AN, Riber L, Scheeren TTW: Individualised Perioperative Blood Pressure and Fluid Therapy in Oesophagectomy: a prospective, single-blind randomised controlled trial. Anesthesiology 144(4):p 823-836, April 2026. DOI: 10.1097/ALN.0000000000005919