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前言：多原发肺癌越来越常见导致三个最为关键的问题：一是主病灶的确定问题：何为主病灶，看大小还是密度？看发展还是看形态？二是手术时机的问题：包括主病灶是否该手术了，也包括主病灶切了后二期次病灶需何时再手术；三是怎么切的问题：肺段、楔形以及肺叶切除的如何综合运用。在临床决策的过程中，“结节性质的判断、风险高低的评估、手术时机的把控、手术方式的选择”是比“手术技术本身”更为重要的事。当然不是说技术不重要，而是说现在的肺结节手术本身不管楔形切除、肺段切除还是肺叶切除都是普遍的平常的手术，找顶级专家与普通专家做，效果并没什么区别，反而前面所说的这些因素更为关键。今天分享的这个病例第一次手术是2021年在某市级医院做的，后续也一直规律随访。但今年找我看时，回顾了历年的影像资料，我却觉得最为合适的时机是2025年4月的时候，到了今年找我看时再开已经错过最佳时机，或许会影响后续的长期治疗效果。

简要病史信息：

患者男性，76岁，检查发现双肺结节行右肺癌术后五年。平时没有明显呼吸道症状。其于2021年时在外院行右上叶结节手术，病理是早期肺癌（具体类型与分期未能提供）。后定期随访复查。此次来门诊咨询，考虑左侧多发病灶也是多原发肺癌遂收住入院拟手术。

影像展示与分析：

先来看2021年7月手术前的影像：

病灶A：右上叶混合密度结节，表面不平毛糙，灶内密度紊乱，有小泡征或细支气管扩张征，考虑是肿瘤性质的，有手术指征。从影像上看浸润性腺癌中高分化可能性大些。

病灶B：左上叶胸膜下磨玻璃结节伴空泡征，密度仍纯，轮廓与边界清，贴胸膜近，实性成分不明显，考虑肿瘤范畴的，但以原位癌或不典型增生的可能性较大，也不能完全除外微浸润性腺癌。

病灶C：左下叶淡而偏模糊的磨玻璃结节，伴有小空泡征，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大些。

再看术后历年复查随访情况：

2022年3月病灶A已经切除，术区恢复可。

病灶B虽仍是磨玻璃密度，但靠胸膜侧好像密度较前有所增加，风险略有增大。

病灶C灶内出现了密度较高的磨玻璃成分，总体范围仍较小。

2023年6月时病灶B的密度似乎较2022年时又淡了点，或许是扫描条件有所不同，也可能局部伴炎症的关系，按此时的密度仍可再随访的。

左下病灶C也是密度较2023年时稍低，纯磨密度伴灶内血管稍有增粗的样子，见空泡征或局部细支气管扩张。

2024年5月时病灶B变成多房囊腔灶，仍磨玻璃密度，轮廓与边界较之前显得清楚，更符合恶性了。

左下病灶C再次密度增高，与2023年时类似，且范围较2023年时有所增加，风险增大。

到了2025年4月病灶B风险明显增加，主要表现在范围的扩大与出现明显的实性成分，表面也有浅分叶征，而整体轮廓与瘤肺边界却较前更清楚。此时本是干预的合适时机，估计已经是浸润性腺癌贴壁为主，伴部分中分化亚型了。

病灶C风险也明显增高，密度整体较前增高，范围变广成条状，长径应该有2厘米左右了！

最后来看2026年4月复查的影像细节情况：

先看病灶B：

病灶出现，密度比较低，而且整体偏散。

呈混合密度，表面不平分叶，灶内有小空泡征，整体轮廓清楚，典型恶性。

实性成分明显起来，灶内空泡征仍在，少许磨玻璃成分，轮廓与瘤肺边界清。

范围增大明显，分叶明显，灶内密度紊乱，实性成分明显，空泡征内壁僵硬，轮廓与边界清楚，紧贴胸膜，已经是挺典型浸润性癌的样子了。

实性成分密度更显高，边缘毛糙不平，分叶明显。

胸膜略有牵拉，实性成分明显，形态不规则，轮廓与边界清。

上图层面磨玻璃成分为主伴灶内空泡征。

有血管贴边的样子，密度又呈不均，少许点状偏实性成分再出现。

月牙铲征、空泡征、血管穿行与增粗，整体轮廓较为清楚。

穿行血管增粗僵硬，血管周围少许模糊的磨玻璃成分。

混合密度及表现不平，轮廓清。

边缘区条索状密度增高影。

再来看病灶C：

病灶出现就是实性密度。

边缘少许密度稍低，但也高于普通纯磨，整体轮廓清楚，病灶整体显得僵硬。

实性成分明显，部分边缘稍糊。

此导像混合密度，但磨玻璃成分少且位于一侧边缘，灶内显得紊乱。

进入穿行的血管略显增粗，斑点状高密度中有磨玻璃成分。

形态欠规则，表面不平不光滑，灶内密度不均。

灶内有细支气管扩张，整体形态不规整，轮廓较清。

混合密度整体密度偏高。

边缘区实性为主，似乎展示了较强的收缩力。

最边缘区密度稍低，但也不均。

临床考虑：

1、影像考虑：

病灶B从不同层面来看是形态不规则，范围较前几年明显增大进展，密度也增加的混合磨玻璃阴影。兼具血管征、空泡征、浅分叶征、胸膜牵拉征以及月牙铲征、边缘毛糙和灶内密度紊乱不均，再加上随访进展，几乎必为浸润性腺癌，而且风险不低，可能有中高危亚型，否则一年内显著进展较难用磨玻璃肺癌的惰性来解释，何况2025年时已经开始出现实性成分；病灶C更是较之前明显进展，形态不规则，实性成分占比高，说明灶内肿瘤生长速度不均匀，侵袭性较高，综合历年随访影像的表现来看，一是必要考虑浸润性腺癌，二是大概率含有不少高危亚型，三是最佳干预时机应该是2025年或更早点也可。

2、手术方式：

患者右侧已经手术过，左侧又是多灶，且有随访五年的资料，近年风险明显增加，但从CT上看仍未见显著的肿大要考虑转移的淋巴结。而且年龄已经76岁，倾向于两处均楔形切除并淋巴结采样一下，真有转移后续也基因检测后辅助治疗；若没有证据认定存在转移，则先按时随访便可，真伪早期由时间来判断。

最后结果：

结友入住杭州市第一人民医院胸外科，我们经过与患者的充分沟通与说明，医患共同决策，充分知情同意下选择由叶建明团队为其进行左侧两灶单孔胸腔镜微创楔形切除加淋巴结采样，手术顺利，术后恢复非常好，但病理结果真如术前判断不太理想：

下叶病灶C切面灰白，质较硬。上叶结节忘记拍照了未能保留影像资料。

常规病理示：左上叶病灶B浸润性腺癌，腺泡型80%，微乳头10%，贴壁型10%，长径2.3厘米；左下叶病灶C浸润性腺癌，腺泡型40%，微乳头40%，贴壁20%，长径2厘米。切缘阴性，胸膜未侵犯，但有气腔播散。

感悟：

本例的诊疗过程与随访资料给了我们不少启示：1、多原发肺癌很常见：右上病灶2021年时混合密度是恶性，当时仍是纯磨的病灶B与仍不太确切是结节的病灶C同样是恶性肿瘤的概率大为增加。这是我一直强调的多发结节若有主病灶是恶性，次灶即使不太确切也要考虑恶性可能性大，由于机体的致病因素是一致的；2、多发病灶的生长速度不是定要一致的：本例中病灶B的先于病灶C表现出更符合恶性的磨玻璃结节的特征，但在随访后发展过程中，反而病灶C发展更快，实性成分更多，风险更大；3、磨玻璃肺癌的发展不是匀速的：我们仔细观察历年的影像，发现2024到2025，以及2025年到2026年，两处病灶的发展均呈现出加速度，风险明显增高。如果这次仍观察随访，或许到明年就转移了。再就是如前文所说的，肺结节手术不管楔形、段切还是叶切都不是高难度的手术，在常规开展胸腔镜的医院都是常规手术，单孔还是多孔也非本质上有什么区别。而不同医生的关键区别正是：术前基于影像的性质判断、基于随访对比变化风险高低的评估、基于性质与风险正确评估基础上的手术时机的把握，以及基于机体整体情况、病灶风险与术后生活质量等相关的权衡，从而平衡机体创伤与生活质量、手术术式与长期预后的不同选择！或许这反而正是许多大咖的短处，因为他们工作太忙、时间太短、交流太少，从而更容易流水线式的诊疗与手术，也难以花足够多的时间来细致对比历年的影像情况，从而达到更为精准的判断。我们这种不上不下，规模不大不小的可能正可以发挥长处，更好服务于广大结友！至少我自己是这么在努力的。