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【病例回顾】

患儿，男性，14岁，因左胫腓骨骨折在全麻下行切开复位内固定术。手术历时约2小时，术中生命体征平稳，麻醉诱导使用舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵，维持采用丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定，术中仅输注乳酸钠林格液600ml。

术后即刻连接PCIA镇痛泵，配方为：地佐辛20mg+右美托咪定20μg+生理盐水共100ml。然而，镇痛泵运行仅约5分钟，患儿迅速出现：

皮肤黏膜系统：双手潮红、粟粒样丘疹，迅速蔓延至颜面、躯干、四肢，出现风团样皮疹

循环系统：血压骤降至70/46mmHg，心率增快至130次/min

呼吸系统：气道压由18cmH₂O飙升至30cmH₂O，潮气量从400ml骤降至260ml，SpO₂跌至85%，双肺闻及哮鸣音及湿啰音

诊断：高度怀疑地佐辛注射液（辅料焦亚硫酸钠）致过敏性休克（I型超敏反应）。

抢救措施：立即停用镇痛泵，纯氧通气，改PCV模式，静脉注射肾上腺素10μg、氢化可的松100mg，快速补液扩容。2分钟后血压回升，10分钟呼吸音转清，30分钟生命体征趋于稳定。术后3小时拔除喉罩，次日转普通病房，2天后顺利出院。

【原因剖析】

（一）直接致敏原：焦亚硫酸钠——被忽视的"沉默杀手"

地佐辛注射液说明书明确标注其辅料含焦亚硫酸钠（Sodium Metabisulfite），属于亚硫酸盐类。亚硫酸盐是FDA认定的常见食物及药物添加剂，可诱发特异性IgE介导的I型超敏反应：

机制：亚硫酸盐与IgE致敏的嗜碱性粒细胞和肥大细胞结合→肥大细胞脱颗粒→释放组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质→全身毛细血管通透性急剧增加、血管扩张、支气管平滑肌痉挛→过敏性休克。

文献报道，亚硫酸盐可在数分钟内触发严重过敏反应，甚至延长凝血酶原时间、阻碍纤溶活性。本例患儿术中生命体征平稳，术后仅接触镇痛泵5分钟即发病，且术中未使用其他可疑药物（如胶体、抗生素、神经肌肉阻滞剂），时间关联性明确指向地佐辛。

（二）病史采集漏洞：术前评估的"盲区"

本例患儿术前无特殊病史及药物过敏史，但病史采集未专门询问亚硫酸盐过敏史（如含亚硫酸盐的食物、饮料不耐受，或哮喘病史）。这是临床极易忽视的环节：

亚硫酸盐过敏与哮喘、食物过敏存在交叉敏感现象。

儿童患者往往无法准确自述既往轻微过敏经历。

术前常规问诊模板通常未涵盖"食品添加剂/辅料过敏"条目。

（三）给药方式的风险放大：PCIA的"快速打击"

术后镇痛泵采用静脉持续输注+患者自控给药模式，药物直接进入中心循环，无首过效应。一旦发生过敏，过敏原负荷量大、起效极快。本例中：

负荷剂量4ml已足以触发全身性反应。

背景输注2ml/h持续暴露，若不立即停用，休克将进行性加重。

术后PACU转运期监护衔接若存在空档，可能延误抢救黄金时间。

（四）儿童生理特殊性：雪上加霜

儿童血容量相对较小（本例60kg患儿总血容量约4500ml），对急性血管扩张和液体再分布耐受性差；气道口径小，轻度水肿即可导致严重梗阻；心血管代偿能力有限，血压骤降更易导致器官灌注不足。

【麻醉医师必须牢记的"五道防线"】

第一道防线：病史采集——从"有没有过敏史"到"对什么过敏"

术前访视必须主动追问亚硫酸盐/焦亚硫酸钠相关暴露史：

1. 食物层面：是否对含防腐剂的干果、葡萄酒、啤酒、果汁、薯片、虾类等不耐受？

2. 药物层面：是否使用过含亚硫酸盐的注射液（如某些局麻药、肾上腺素制剂、维生素类）后出现皮疹、胸闷、喘息？

3. 疾病关联：是否有哮喘、特应性皮炎、食物过敏史？（此类患者亚硫酸盐过敏风险显著增高）

4. 记录规范：将"辅料过敏史"作为术前访视表独立条目，而非笼统记录为"药物过敏史不详"。

第二道防线：药物选择——权衡获益与风险的"精准决策"

对于未成年患者、过敏体质或过敏史不明确者：

优先选择不含亚硫酸盐辅料的镇痛方案：如芬太尼、舒芬太尼、吗啡等阿片类药物（需确认具体品牌辅料成分），或采用区域神经阻滞联合NSAIDs的多模式镇痛策略。

若必须使用地佐辛：术前确认药品说明书辅料成分，评估风险-获益比，必要时术前进行皮试（尽管药物过敏皮试预测价值有限，但可作为风险沟通依据）。

避免"习惯性配方"：PCIA配方不应机械套用模板，需根据患者年龄、体重、过敏史个体化调整。

第三道防线：给药时机与监护——"零容忍"的严密观察

1. 术后首次给药必须在PACU内完成，严禁在转运途中或病房内首次启动镇痛泵。

2. 启动镇痛泵后前15分钟为"高危观察窗"：持续监测血压、心率、SpO₂、呼吸频率、气道压，观察皮肤黏膜变化。

3. 配备应急设备：PACU内必须随时备有肾上腺素（1mg/ml及稀释液）、氢化可的松/甲强龙、气道管理设备（气管导管、喉镜、可视喉镜）、加压输液装置。

4. 儿童患者建议建立有创动脉血压监测（条件允许时），以便实时捕捉血压波动。

第四道防线：早期识别与标准化抢救——"秒级响应"的应急流程

麻醉医师需建立术后过敏反应快速识别清单（ABC法则）：

标准化抢救流程（儿童围术期过敏性休克）：

1. 立即停用可疑药物（本例：停用镇痛泵）。

2. 呼救并呼叫支援，同时纯氧通气，调整呼吸机参数（本例：改为PCV模式，FiO₂ 100%，RR 15次/min，I:E 1:1.5）。

3. 肾上腺素一线用药：

静脉注射：1~10μg/kg（本例60kg患儿应使用60~600μg，实际仅用10μg，剂量偏低但有效；若效果不佳需追加）。

肌内注射（无静脉通路时）：0.01mg/kg（大腿外侧）。

持续泵注：0.05~0.1μg/kg·min用于难治性休克。

4. 快速扩容：等渗晶体液20ml/kg推注（本例约1200ml），警惕儿童肺水肿风险。

5. 糖皮质激素辅助：氢化可的松1~2mg/kg（本例100mg≈1.67mg/kg，剂量合适），注意：起效慢，不能替代肾上腺素。

6. 气道管理升级准备：若喉罩通气困难、SpO₂进行性下降，果断更换气管导管；必要时准备环甲膜穿刺。

第五道防线：随访与患者教育——构建"终身免疫档案"

1. 发放"过敏应急卡"：明确记录"地佐辛/焦亚硫酸钠过敏"，标注禁用药物清单（含亚硫酸盐的药物、食品）。

2. 建议过敏原检测：条件允许时行特异性IgE检测或药物激发试验（需在过敏专科监护下进行）。

3. 家属教育：指导识别早期过敏症状（皮肤瘙痒、胸闷、声音嘶哑），掌握肾上腺素笔（EpiPen）使用方法。

4. 病历醒目标识：在电子病历首页、麻醉记录单、手术知情同意书存档处设置红色过敏警示标签。

【麻醉安全的"冰山理论"】

本例患儿抢救成功，得益于麻醉医师的快速识别与及时处理。但我们需要看到水面下的冰山：

地佐辛说明书虽标注"对亚硫酸盐过敏者禁用"，但临床实际中，多少麻醉医师在开具PCIA时会逐字阅读辅料成分？

术后镇痛泵作为常规操作，其启动过程是否被默认为"低风险环节"而放松监护？

儿童患者的过敏史采集是否流于形式，未深入追问食物/辅料暴露史？

麻醉安全无小事，镇痛泵亦非"无害装置"。 每一次术后镇痛的启动，都应视为一次新的药物暴露；每一位接受PCIA的患者，都应在前15分钟获得"重症监护级别"的关注。

总之，这例14岁患儿的惊险经历，为所有麻醉医师敲响了一记沉重的警钟：地佐辛含焦亚硫酸钠辅料，可致严重I型超敏反应；术后镇痛泵启动后的"黄金5分钟"，是防范过敏性休克的关键窗口。

防范的核心在于：细化病史采集（追问辅料过敏）、精准药物选择（规避高风险辅料）、强化启动期监护（15分钟高危窗）、标准化抢救流程（肾上腺素一线+气道优先）、完善终身随访（过敏档案建立）。

声明：本文基于《中国临床案例成果数据库》2026年发表病例报告撰写，旨在促进围术期用药安全学术交流。

参考文献：小儿胫腓骨骨折内固定术术后镇痛致过敏性休克1例.黄瑜,李军,党晓东.中国临床案例成果数据库。