医悦汇：选用A+T治疗方案后出现耐药，您会采取什么治疗措施去为患者规划二线或后线治疗？

张同梅教授：针对驱动基因阳性肺癌患者，首都医科大学附属北京胸科医院目前的诊疗原则为：疾病进展后在条件允许时优先完善二次活检。靶向治疗发生耐药多存在确切的分子机制，以MET通路异常为例，现阶段MET抑制剂临床用药可及性大幅提高，依靠活检明确耐药靶点是优化后线治疗的首要举措。

若患者出现脑膜转移、胸腔积液复增等进展表现，脑脊液NGS检测、胸腔积液沉渣包埋标本NGS检测均已具备良好的临床可及性。因此EGFR突变阳性患者，无论前期采用单药靶向、A+T或靶向联合化疗方案，疾病进展后均首选再次活检，明确耐药靶点。

对于无法实施二次活检的患者，需依据病变进展特点拟定后续方案：若为寡进展，通常保留原有全身治疗方案，联合局部抗肿瘤治疗；若为全身性广泛进展且无法获取组织标本，临床多停用原有靶向药物，更换无靶向药物的后续治疗方案。后续是否联用抗血管生成药物，由换药后的治疗策略决定：EGFR-TKI耐药后选用化疗联合免疫方案时，若无用药禁忌，叠加抗血管生成药物的整体疗效优于单纯化疗联合免疫治疗。

除此之外，北京胸科医院会优先推荐符合入组标准的患者参与新药临床试验，临床试验是耐药后患者重要的优选治疗方案。

医悦汇：请您分享一下您个人对肺癌共病理念的看法。

张同梅教授：当前肺癌的临床治疗手段日益丰富，大幅延长了晚期肺癌患者的生存期。与此同时，新型抗肿瘤药物带来的相关并发症、患者合并基础疾病的管理等问题，愈发受到临床重视。肺癌患者以老年人群为主，大多合并各类慢性基础疾病，肺癌合并基础共病的综合管理，已成为临床诊疗工作中至关重要的环节。

本次肺癌共病专题会议的议程设置极具临床价值。会议第一环节中，赵明芳教授针对肺癌合并代谢异常疾病的规范化管理展开详细阐述，重点涵盖肺癌合并糖尿病、血脂异常等代谢性疾病的诊疗要点。该类共病的管理并非单一学科能够完成，需要整合内分泌、心血管等多学科团队协作支撑，构建多学科一体化的诊疗体系。

本人在本次会议中重点分享了肺癌合并肺结核的相关诊疗管理问题。我国结核基础感染、陈旧性感染及隐性感染人群基数较大，而随着免疫治疗在肺癌临床中的广泛应用，陈旧性结核复燃的风险显著升高，临床中此类肺癌合并结核感染的患者数量持续增多。

结合北京胸科医院的临床研究数据、诊疗数据及国内外已发表的相关研究成果可以发现，肺癌共病管理的核心诊疗理念在于推行多学科协作（MDT）模式。共病诊疗涉及肺癌抗肿瘤治疗与多种基础疾病的联合用药，其中临床药师在方案优化、用药安全把控中发挥着不可或缺的重要作用。

临床诊疗中，当确诊肺癌患者合并重度糖尿病、重度高脂血症等基础疾病，或患者在抗肿瘤治疗期间出现各类治疗相关并发症时，临床医师需第一时间启动MDT诊疗模式，重点联合临床药师共同参与诊疗方案的制定与优化。

临床需高度警惕抗肿瘤药物与基础疾病治疗药物之间的相互作用。一方面，联合用药可能降低抗肿瘤药物的治疗疗效，影响整体治疗效果；另一方面，药物相互作用可能叠加治疗毒性，增加患者不良反应发生风险。因此，在全程诊疗过程中，需对患者的肝肾功能、心脏功能及心电图等指标开展密切动态监测。

综上，肺癌合并共病的诊疗管理，对临床医师的个体化、精细化诊疗能力提出了更高的要求与挑战，规范的MDT协作模式、专业的临床药学指导及全程的动态监测，是保障共病患者诊疗安全与疗效的关键。

医悦汇：请您分享一下您的团队和医院对于肺癌合并肺结核的治疗及管理经验。

张同梅教授：北京胸科医院作为原国家卫生部直属专科医院，长期深耕结核病防控领域，为我国结核病防治事业作出了重要贡献。在结核病防控成效持续提升的背景下，临床合并肺癌的患者数量逐年增多。基于这一临床现状，我院于上世纪70年代末逐步设立肿瘤内科、放疗科等科室，同步开展胸部肿瘤的规范化诊疗。在长期临床实践中，我们发现肺结核合并肺癌的共病管理存在诸多难点，也是目前临床需要重点关注的问题。

结核与肺癌共病最突出的临床风险为漏诊、误诊及诊断延误。部分患者在陈旧性肺结核的基础上合并早期肺癌，若临床识别不足，微小肺癌病灶易被结核病灶掩盖，导致早期病变进展为中晚期、不可手术的晚期肺癌，严重影响患者预后。本次学术汇报中提及一例典型病例：患者肺内存在微小肿瘤结节，但被陈旧性肺结核病灶遮蔽，未能及时识别，待出现临床症状时，疾病已进展为不可切除的晚期肺癌，错失最佳治疗时机。

目前国内多项专家共识已将陈旧性肺结核感染史列为肺癌发病的高危因素，要求该类人群纳入肺癌早筛早诊重点范畴。结合临床经验，对于老年男性、有陈旧性肺结核病史、长期重度吸烟史的高危人群，若胸部CT可见肺部空洞性病变，同时实验室检查提示单核细胞比例升高、血清腺苷脱氨酶（ADA）水平增高，需高度警惕肺结核与肺癌共病的可能。因此，结核高发地区与肿瘤高发地区的结核科、肿瘤科医师，需强化共病筛查意识，提升双重疾病的识别能力。

其次，在临床诊疗过程中，若患者肺部出现影像学异常病灶，且无法以单纯肿瘤进展或结核耐药进展合理解释时，需即刻考虑两病共存的可能性。对此，临床需尽早完善支气管镜检查，同时开展肿瘤细胞学检测、痰结核杆菌病原学检测，明确病变性质。此外，肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）对肺部恶性病变具有较高敏感性，结核科医师疑似合并肺部肿瘤时，可结合肿瘤标志物辅助诊断，通过强化临床警惕性，最大程度缩短漏诊、误诊时长。

第三，对于确诊合并活动性肺结核的肺癌患者，需优先转诊至具备传染病诊疗资质的医疗机构开展规范化治疗。临床数据显示，敏感型活动性肺结核患者，经足量、足疗程抗结核治疗两周后，超过80%的痰液结核菌可被有效清除。待结核病情初步控制后，可启动抗肿瘤与抗结核联合治疗。该阶段需引入临床药师参与多学科诊疗，精准匹配、优化抗结核与抗肿瘤治疗方案，规避用药冲突，保障联合治疗的安全性与稳定性。

第四，结核合并肺癌患者在全程治疗期间，需强化不良反应的动态监测与患者健康宣教。本次汇报中分享了一则典型不良预后案例：患者初诊时完善全套影像学及实验室检查，无结核感染相关证据，但在抗肿瘤联合免疫治疗过程中，继发活动性肺结核。虽经规范抗结核治疗有效控制结核病灶，但停用免疫药物后，患者出现严重不可逆肝损伤，最终死于肝功能衰竭。

该案例充分体现了共病治疗中不良反应管控的重要性。除结核与肿瘤治疗药物的相互作用外，患者合并糖尿病、高脂血症等基础疾病时，降糖、调脂药物与抗肿瘤药物同样存在潜在相互作用风险。临床医师需高度重视各类合并用药的配伍禁忌与毒副作用，全程监测脏器功能。同时需做好患者及家属的健康宣教，嘱其出现新发不适症状时及时就诊、沟通病情，通过全程精细化管理，降低治疗相关风险，保障患者诊疗安全。

写在后面

从耐药后的二次活检，到共病管理的MDT协作，张同梅教授传递的核心信息一以贯之：肺癌治疗，早已走出“单兵作战”的年代。面对耐药，需要的是分子层面的精准狙击；面对共病，需要的是多学科的系统护航。两者缺一不可，而贯穿始终的，是临床药师的身影、是动态监测的数据、是医患之间充分的沟通。

正如张教授在文中所言：“能简不繁，非必要不联合；但当特殊问题出现时，精准联合就是救命的那根稻草。”