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ICU 护士每班查房 CHECKLIST

来源 2026-06-16 21:56:51 医疗监管

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一、核心思想：每班只回答四个问题

ICU 护理日常工作的本质，不是把各种 bundle 堆在一起，而是在每个班次里持续回答四个问题。清单只有写出“动作”才有价值——凡是只写“继续观察”“注意病情”“加强护理”的项目，都应改写成“观察什么、多久复评、达到什么阈值叫谁、准备做什么”。

这个患者现在靠什么器官支持活着？
今天最可能出事的环节在哪里？
护理记录里的异常，是否已经转化成医嘱、复评或升级？
下一班接手时，是否知道“什么情况必须叫医生”？

二、英文助记词：SAFE HANDS

护理工作以床旁器官支持监护、管路皮肤与闭环交接为核心，可用一个贴合护士场景的助记词——SAFE HANDS（“安全的手”，同时呼应手卫生与患者安全）。九个字母覆盖了源文件的六类风险优先级与每日闭环交接，让护士在每个班次用同一套语言完成评估、复评与升级。

	助记 (英文)	护理领域	每班动作要点
S	Skin	皮肤与压力损伤	翻身时看皮肤而非只完成体位；骶尾、足跟、枕部、耳廓、鼻梁、口角及一切器械接触点必看；足跟悬空、设备下方每日查。
A	Airway	气道与呼吸机	气管管深/固定/套囊压、呼吸机模式/FiO₂/PEEP、报警限、波形、SpO₂趋势、吸痰效果与拔管计划。
F	Flow	循环与液体平衡	MAP目标、升压药剂量趋势、乳酸/皮温/CRT、尿量、引流量、出入量与泵速；看趋势不看单点。
E	Evaluate brain	疼痛·镇静·谵妄	记录NRS或CPOT/BPS、实际RASS与目标RASS；RASS≥-3者筛CAM-ICU；先止痛再加镇静。
H	Hygiene	感染预防 (口腔/导管)	头高位、口腔护理、吸痰、套囊压防VAP；CVC敷料完整、接口消毒、尿袋低位闭合防CLABSI/CAUTI。
A	Activity	早期活动	每日安全筛查后由被动活动→床边坐起→站立→行走逐级推进；防ICU获得性衰弱。
N	Nutrition	营养与血糖	实际摄入/目标、暂停原因；胰岛素必须与营养联动——管饲一停即复核降糖药，防低血糖。
D	Devices	管路·导管·引流	每根管路每日问“今天还改变治疗吗”；无治疗任务的管路优先拔除；泵·药名·浓度·通路·余量核对。
S	Stewardship & handover	抗菌药降阶 + 闭环交接	抗菌药48–72h timeout降阶；交班写责任人、完成时间与“什么情况必须叫医生”的阈值。

记忆钩子：进入床旁，先问自己有没有一双 “SAFE HANDS”——从皮肤(S)、气道(A)、循环(F)、脑(E)，到感染预防(H)、活动(A)、营养(N)、管路(D)，最后以抗菌药降阶与安全交接(S)收口。

三、接班先抓六类会出事的风险

接班后不要从头到脚平均用力。先按下列优先级扫一遍——高风险环节是分钟到小时级、会迅速失控的。

序	先看什么	为什么先看	现场动作
1	气道、呼吸机、氧合、报警	管路脱落、痰栓、误吸、气胸、人机不同步会迅速失控	看气管管深/固定/套囊压、模式/FiO₂/PEEP、波形、SpO₂趋势、吸痰效果
2	循环、灌注、液体平衡	升压、补液、利尿、CRRT、出血、尿量变化需小时级处理	看MAP目标、升压药趋势、乳酸/皮温/CRT、尿量、引流、出入量、泵速
3	疼痛、镇静、谵妄	躁动不等于镇静不足，深镇静也不等于安全	写清RASS目标；自述用NRS，不能自述用CPOT/BPS；RASS≥-3筛CAM-ICU
4	管路、导管、引流、输液泵	许多感染、用药错误与非计划拔管都发生在管路上	每根管路问“今天还改变治疗吗”；核对泵·药名·浓度·通路·余量·报警
5	皮肤、压力点、活动	骶尾、足跟、枕部、鼻梁、耳廓、口角和器械接触点最易漏	翻身时看皮肤而非只完成体位；设备下方必看；活动先做安全筛查
6	营养、血糖、抗菌药、交接	管饲暂停而胰岛素照跑、抗菌药不timeout、夜班无阈值是常见漏洞	把营养-胰岛素-抗菌药-复评阈值写进交接班，而非只写进医嘱系统

四、每班 CHECKLIST：一页版

具体医嘱可以复杂，但每班执行语言必须简单。合格记录不是“写了什么”，而是“做到了什么”。

时间点	检查项目	合格标准（做到什么）
接班 0–15 min	诊断·器官支持·当班风险	一句话说清：入ICU原因、目前依赖的支持、上一班最大变化、本班最怕什么
接班 0–15 min	气道与呼吸机	核对管深/固定/套囊压、模式、FiO₂/PEEP、报警限、痰量、最近血气、拔管计划
接班 0–15 min	循环与输注泵	核对MAP目标、升压药浓度与通路、镇痛镇静泵速、胰岛素/肝素/钾镁磷等高警示药
接班 15–60 min	管路全扫	CVC、动脉管、尿管、胃管、各类引流逐根确认位置·固定·敷料·通畅·必要性
接班 15–60 min	皮肤与压力点	骶尾、足跟、枕部、耳廓、鼻梁、口角、气切固定带、无创面罩、尿管固定点必看
每1小时/按病情	生命体征趋势	看趋势：NE是否上调、FiO₂是否上调、尿量是否下降、体温/心率是否同步变化
每班≥1次	疼痛·镇静·谵妄	记NRS或CPOT/BPS、实际与目标RASS；RASS≥-3筛CAM-ICU；不达标写原因
每班≥1次	营养·胃肠·血糖	记实际/目标摄入、暂停原因、腹胀/呕吐/腹泻/便秘；胰岛素与营养联动
每班≥1次	VAP/VAE 预防	头高位、口腔护理、吸痰策略、套囊压、冷凝水、SAT/SBT筛查、早拔管计划
每班≥1次	导管感染预防	CVC敷料完整、接口消毒、尿袋低位、闭合引流、尿管必要性；污染/渗血立即处理
每班≥1次	压力损伤预防	风险评估、翻身/减压计划、支撑面、足跟悬空、设备下皮肤、潮湿与营养状态
每日查房	SAFE HANDS 闭环	九项每项都要有“今日决定”：推进/暂停/减量/拔除/复查/会诊/timeout
交班前 30 min	未闭环事项	写成责任人+完成时间+叫医生阈值；不能只交“继续观察”

五、每班必写的触发阈值（红线）

每班至少写下这些“红线”——达到即复评或立即叫医生，避免异常被记录却未升级。

升压药（NE）较上一班明显增加，或超过本院高风险阈值
FiO₂ > 0.6，或 SpO₂ 持续 < 90%
尿量 < 0.3 mL/kg/h 持续 3 小时
乳酸进行性上升
RASS 偏离目标 ≥ 2 分
新发心律失常 / 活动性出血 / 管路移位
非压白红斑或深紫色皮肤改变
血糖 < 4.0 mmol/L（尤其管饲暂停时）

六、别急着下的结论（鉴别要点）

以下情况最易被写成“病情变化，已通知医生”。更有用的交接，是说出可能原因与已排除的危险项。

触发场景	别急着下结论	必须快速排查
突然躁动、拔管样动作	“镇静不够”	低氧、高碳酸、痰栓、气胸、低血压、疼痛、尿潴留、便秘、谵妄、戒断、管路压迫
RASS 突然变深	“患者睡着了”	药物蓄积、低血糖、CO₂潴留、休克、脑卒中/癫痫、肝肾功能变化、低温
新发低氧/气道压升高	“肺炎加重”	管路扭曲、痰栓、插管移位、支气管痉挛、气胸、肺水肿、误吸、肺不张、人机不同步
发热	“感染”	输血/药物热、戒断、血栓、肺不张、深部压力损伤、导管感染、尿管菌尿、C. difficile
尿量下降	“缺容量”	尿管扭曲/堵塞、低灌注、肾毒性药、腹内压升高、肾后梗阻、静脉淤血、CRRT设置
腹胀/喂养不耐受	“胃肠功能差”	休克未控、肠缺血、肠梗阻、阿片/镇静药、便秘、C. difficile、低钾低镁
导管口红肿/渗液	“小问题”	CRBSI、局部感染、静脉炎、药物外渗、敷料失效、导管相关血栓
低血糖	“胰岛素打多了”	管饲暂停未联动、CRRT/肝肾功能变化、感染好转、激素减量、夜间营养中断

七、三个床旁案例

案例一 · 躁动不是先加咪达唑仑

62岁男，重症肺炎ARDS插管第3天，下午突发RASS +2、呼吸机高压报警。按 SAFE HANDS 先查 A（气道）：吸出大量黏痰、血气示PaCO₂升高，调湿化与通气、增加镇痛而非直接深镇静后RASS回落。要点：躁动是结果不是诊断，先纠正生理问题再决定镇静。

案例二 · 尿管、骶尾红斑与夜班发热

78岁女，脓毒性休克恢复期，尿管留置6天“便于记尿量”，夜班发热38.4℃、尿培养阳性。清单显示已有非压白骶尾红斑、尿袋曾高于膀胱、CVC敷料潮湿。处理不是简单加抗菌药：拔尿管改间歇导尿、重采血培养、CVC无菌换药、骶尾立即减压会诊。要点：CAUTI/CLABSI/压力损伤常同源——管路与皮肤缺每日必要性复盘。

案例三 · 管饲暂停而胰岛素没停

55岁男，重症胰腺炎，管饲60 mL/h+胰岛素泵，凌晨因CT暂停管饲，交班只写“暂停饮食，注意血糖”，3小时后血糖2.8 mmol/L。问题在流程而非个人：营养暂停未触发胰岛素降阶、转运后未复核、夜班无阈值。要点：用药安全靠系统不靠记忆，营养-胰岛素-CRRT-升压-镇痛镇静须在交班中成组出现。

八、证据边界与核心循证建议

证据边界要先说清：清单可提高流程一致性与遗漏识别，但不能保证降低死亡率。CHECKLIST-ICU 随机研究未显示住院死亡率下降；2024年meta分析的死亡率信号主要来自观察性研究，确定性低。清单的正确定位，是把高风险日常照护变成可复评、可交接、可审计的团队行为。

强烈建议执行

每例患者每日至少一次 SAFE HANDS 式复盘，写出目标、责任人、复评时间与升级阈值
疼痛、镇静、谵妄每班评估（NRS/CPOT/BPS、RASS、CAM-ICU），不能只在白班补记
机械通气患者每日评估 SAT/SBT，除非有明确禁忌
各类管路每日逐根写留置理由，无治疗任务者优先拔除
口腔护理+头高位+吸痰+套囊压+镇静减量+早拔管共同构成 VAP/VAE 预防
压力损伤预防必须看设备下方皮肤（气管固定、面罩、胃管、尿管、约束带、血氧探头）
高警示药独立核对：升压药、镇痛镇静、胰岛素、肝素、钾镁磷、抗菌药、CRRT相关药

不建议

把“清单完成率”作为唯一质量目标——完成率高但没闭环仍会漏事
把躁动默认等同于镇静不足
为方便记录尿量长期留置尿管
把单个指标作为容量决策依据；在交班中只写“继续观察”

九、SAFE HANDS 的每日闭环用法

助记词的价值不在“念过一遍”，而在每一项都形成可追踪的“今日决定”。建议把下表贴在床旁，每班、每日查房逐项落实——只有写出决定，清单才不空转。

字母	今日决定（七选一）	未闭环时如何交接
S 皮肤	继续减压方案 / 升级支撑面 / 伤口会诊 / 拍照分期追踪	写明新发红斑部位、分期、下次复查时间
A 气道	维持参数 / 调整呼吸机 / 加强吸痰 / 评估拔管	写明FiO₂或气道压红线与叫医生阈值
F 循环	维持 / 补液 / 升压调整 / 利尿或超滤 / 床旁超声	写明MAP、尿量、乳酸的复评时点
E 脑	维持目标RASS / 加镇痛 / 调镇静 / 谵妄非药物干预	写明实际vs目标RASS、CAM-ICU结果与原因
H 感染预防	继续bundle / 换敷料 / 取培养 / 评估拔管	写明哪根管路存在污染/渗血风险
A 活动	安全筛查通过推进 / 暂缓并说明原因	写明本班达到的活动等级与下一步目标
N 营养血糖	维持 / 暂停并设重启条件 / 调胰岛素 / 处理胃肠	写明管饲暂停原因与低血糖阈值
D 管路	保留并写理由 / 计划拔除 / 更换 / 核对泵路	写明每根管路的留置理由与必要性
S 降阶+交接	抗菌药timeout / 降阶 / VTE预防重启 / 写交接红线	写责任人、完成时间与“必须叫医生”的阈值

一句话收口：清单只有写出动作才有价值。SAFE HANDS 的每一项，都要落到“观察什么 · 多久复评 · 达到什么阈值叫谁 · 准备做什么”。

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