深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：检查发现肺磨玻璃结节与小结节真正大量涌现就是最近十几年的事，从“肺小结节（磨玻璃结节）居然是早期肺癌，还好发现得早，按诊疗规范行肺叶切除治愈”，到“多发结节居然是多原发早期肺癌，充分利用不同术式的组合既切除所有病灶，又尽量保留更多肺功能”，再到“肺结节怎么多达几十处？甚至上百处！我们该怎么切？之前的理念是不是错了？是不是它是不同于传统的肺癌？我们真有必要考虑恶性就尽早切吗？”，直到“越来越多的文献与研究证明磨玻璃肺癌的惰性与可随访观察性，甚至增大进展再切也不影响预后”，从而让医生越来越趋向更为保守的策略。这是对肺结节认知的改变，也是现实难以解决所有病灶的无奈之举。但即使到目前为止，仍对于一网打尽还是抓大放小存在争论、对消融还是手术为先的决策存在辩论、对楔形切除还是肺段或肺叶切除更优存在困惑！我们从一个一个真实的病例导出真实世界中肺结节的样子，思考它们的成因与处理，能折射出我们面对肺结节进该有的态度。今天我们以一例多达至少286处肺小结节的病例来看看如何看待与解决目前临床困惑大家的问题，以及该如何理性面对查出的肺结节。

简要病史：

患者，女性，46岁。检查发现肺部多发结节，没有症状。

影像展示：

两肺这么多小结节，其实我们不必去数到底有多少，而且数的数量也不准确，有的邻近层面可能重复数，有的层面太小的又没数进去。但我为何仍一一标注并尽量数出来，只为了表明肺部的多发磨玻璃结节可以多达这么多！真正的临床决策与十几处分布于两肺，或几十处位于不同肺叶上并没有差别。实际的数目已经失去意义，因为它不关乎临床决策了。从影像上看，绝大部分结节都是亚厘米的微小且淡的磨玻璃结节，个别密度较高，但也小。这类结节大部分是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，尤其是前者。相对的主病灶则是位于254-255那个截图上的左下叶病灶，也就是下面红色框起来这处：

这个结节表面毛糙，磨玻璃密度，有血管贴边并形成血管弯征，整体轮廓与瘤肺边界清楚，要考虑浸润性腺癌贴壁与时共进或微浸润性腺癌可能性较大。但由于仍无显著实性成分，个头也不算大，风险仍是不高的，而且病灶太多，切了此灶也解决不什么问题。

上面是我门诊给结友的意见，仍建议6-9个月复查随访，若复查发现最具风险的病灶出现实性成分并接受50%时则要考虑切除此主病灶，次病灶仍得随访，也无法均解决。

感悟：

这个病例的影像特征没有什么特别，但从多达286处的肺结节病例，我们至少可以得出某些有关肺结节的认知上的结论，并影响我们临床遇到肺结节多发的决策思路：

1、什么原因导致的：这没有办法明确，因为确实说不上与吸烟或油烟或装修污染或心理不健康等这些传统的官方的说词能解释的。所以正由于致病因素未知，所以无从下手去预防与干预阻断病情的发展；

2、手术的必要性：对于磨玻璃密度的肺癌，正是由于多发太常见，切了仍会再检出，所以考虑恶性范畴并不是定要尽早手术的，而是我一直强调的基于风险高低，而风险的高低则在于“单次看影像、随访看对比”。越是多发的，越要保守些，因为切了还会长，就如今天这例，我是认为主病灶要到实性成分较明显才干预便可，因为目前许多研究证实磨玻璃成分为主（50%以上）的基本上不会转移；

3、手术时机的把握：这与前面必要性方面有些重合，总体上应该是多发病灶中最具风险的主病灶有没有到了必须要手术了的程度？如果再不干预可能转移并影响长期预后，此时就得干预；如果仍危险性较低，纯磨或实性成分甚少，则仍宜随访；

4、手术切哪些的问题：多发结节到了该手术干预的程度后，主病灶切除要不要顺带切除次病灶？当次病灶如此之多的时候，如何确定带掉哪几处？绝不能为了多切掉几处，将主病灶所在的肺叶或大的肺段就切除，这没有用，解决不了啥问题，次灶放着没一点风险，何必为了顺带切除几个次病灶多切有用的肺组织。个人觉得要掌握一是处于边缘能简单与少许肺组织楔切的，二是密度或随访对比相对有所进展的。

5、手术方式的问题：对于多发结节，尤其多达十几或几十，甚至如此例数百处的，必得追求尽量楔切，而且越少越好，只要将要切的病灶完整切除。这种多发的，其实切缘随访都会阳性，不是拟定切除的病灶没切干净，而更小更淡的病灶很容易也处在切缘处，这没有避免，也无法预判。如果主病灶风险较大且必得切肺叶，则更要延迟干预，评估风险确实高了，不切真的太危险了才切。尤其是随访进展较快、实性成分较多且致密或PET提示代谢明显升高，说明活性强时。

6、消融的问题：现在太多宣传消融，专家共识对于主病灶切除后次病灶的消融也是认可与支持的。但若就如此例多达286处，后续仍会再长新的，谁要是觉得次病灶能通过消融控制，或有必要针对这些微小磨玻璃用消融来控制，不是蠢就是坏！我们定要搞清楚，治疗的目的是什么？不是为了治疗而治疗，而是因为影响健康才需要治疗。何况几百处结节，你怎么去消融？全烧成窟窿？这必是不可行，也是不必要的！

所以对于多发结节，尤其太多的病灶时，下面图片中的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”仍是合理与客观的临床决策策略。是否干预处理基于最具危险的主病灶而定，而且就处得干预了，也是首选外科手术，且是最小范围的楔形切除。次病灶视进展情况与位置，能简单楔切顺带的要顺带，否则也不必顺带。摆正心态，积极面对生活，以更加坦然的态度接受它并做了与其长期共存的心理准备。