手术技术方面的几个问题

肝脏的各个区域都有其独立的血液供应、血液流出、胆汁引流系统。在某一区域出现的肝癌，会有侵犯其所在区域管道系统的倾向。按照解剖结构整块切除肝癌及其所在区域的管道系统，属于解剖性肝切除，而不结合解剖因素，整块切除肝癌及其周边一定范围的肝实质，是为非解剖性肝切除。前者费时费事，后者简便快捷。以往认为，这两种切除方式的结果并没明显差别，故在国内后者应用较多。解剖性肝切除的远期效果要好于非解剖性肝切除，复发来得晚，总体生存期更长。鉴于此，一些外科治疗指南中已把解剖性肝切除列为推荐手术方式。另一个问题是，肝癌切缘究竟离开瘤体多远为好?其实很简单：当然越远切除越彻底。有研究表明，切缘距离瘤体2厘米，比距离1厘米的病人复发更晚，生存时间更长。可是，肝癌多半合并不同程度的肝硬化，切除的肝实质越多，术后肝功能不全的危险越大。况且，若是瘤体邻近必须保护的重要管道，追求2厘米切缘甚至1厘米切缘都是不现实的。如何既保证安全的切缘，又保留足够的剩余肝实质，保护好肝内重要结构，是手术决策的话题，考验着手术医生的智慧、经验与胆识。

肝癌术后复发的诊治

肝癌术后复发是临床十分常见问题。肿瘤的生物学特性是决定术后复发与否和复发来得早还是晚的主要因素。一般认为，肿瘤较大，肿瘤无完整包膜，肿瘤周边肝组织有广泛微血管侵犯等是肝癌术后易于复发的标志特征。肿瘤复发有两大来源，一是经门静脉血流迁徙到肝脏其他部位生长而形成的肝内播散，二是肝癌本身就是多中心发生，就是说手术后出现的新病灶与原病灶无关，是新发生的肿瘤。对于复发的处理，不同病例治疗方案可能完全不同，即治疗的个体化。治疗方案因复发的时间，肿瘤大小、数目等不同而不同。有国外学者主张以18个月为界，术后18个月内复发者，采取肝动脉栓塞化疗(TACE)，18个月以上复发者，采用再手术切除。我们不认为这一界限有很好的指导意义。我们的策略是治疗方案高度个体化，对于明确肝内多病灶复发，或高度怀疑为多病灶复发，用TACE治疗，而经详尽检查，包括TACE后明确肿瘤为单一复发，即使术后时间在18个月以内，还是采用手术切除，或以射频或微波将病灶摧毁。我们也注意到国外个别单位报道，认为单做TACE对部分复发病人的治疗效果要比再手术切除效果更好些，但我们认为这一结论需要更多临床实践的验证。

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