一、如何切取淋巴结

 

恶性淋巴瘤的明确诊断主要依靠淋巴结活检。细针穿刺细胞学检查不准确而且无法分出亚型。细针穿刺细胞学无法全面、准确的作出诊断，需取活组织病检。除非是表浅淋巴结无肿大的深部病变才应用穿刺细胞学检查。活组织病检时要选择大小适中（约2-3cm大小）的淋巴结，过大的组织容易坏死，而过小的病理组织结构不典型。切取的时候应注意完整地切除淋巴结，术中不要挤压，不要弄碎，使用中性福尔马林固定组织（酒精会影响肿瘤组织表面标志的保持，不建议用酒精固定）。尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检，其顺序如下：滑车上淋巴结→颈部中下淋巴结→颏下淋巴结→腋下淋巴结→腹股沟淋巴结。颌下淋巴结肿大多跟口腔内炎症有关，腹股沟淋巴结肿大往往跟下肢感染如足癣感染有关。

 

二、滥用激素危害很大

 

恶性淋巴瘤的常见临床表现有全身淋巴结肿大、发热、盗汗。

 

发热可有四种热型：即低热（37.5℃-38.5℃，多在疾病初期）、间歇热（一段时间发热，一段时间不发热）、弛张热（一天内体温波动在2度以上）、持续高热（39℃以上）。

 

发热的诊断是个复杂的问题。

 

1、低热需要与结核病鉴别诊断。

 

2、间歇热需要与免疫炎性疾病如Still病、木村病、Castleman病等鉴别诊断，也需要与自身免疫病如风湿病、干燥综合征、系统性红班狼疮、白塞氏病等鉴别诊断。

 

3、弛张热需要与感染性疾病鉴别诊断。

 

4、高热需要与严重感染性疾病、白血病、坏死性淋巴结炎等鉴别诊断。

 

有些病人发热几个月、几年才明确诊断。在长期的发热中，有些医生给病人应用了抗结核药或很多抗生素。有些医生给病人间断或持续应用了糖皮质激素（俗称激素）。有些医生或病人把激素当成了退热药。

 

这导致了滥用抗生素和激素。激素对淋巴瘤有杀灭抑制作用，但单用它的作用有限，或初始治疗有效，继续应用则肿瘤失去控制。单用激素无法治愈淋巴瘤，反而掩盖病情。

 

滥用激素危害很大：①激素可使淋巴瘤的发热暂时退热、淋巴瘤结节暂时缩小，以后再取活检因淋巴瘤组织结构不典型或组织细胞坏死而无法作出明确诊断，给以后的诊断带来混乱，给以后的治疗带来困难。有些医生在给病人应用一段时间激素后去做淋巴结活检或骨穿，结果报告组织崩解坏死、结构难以辨认或细胞形态难以确定类型或来源。②激素也可使合并免疫炎症的淋巴瘤有所缩小。临床上经常遇到应用激素后退热、瘤块缩小，病人往往不再进一步诊治，经过一段时间后，重新发热，肿块又迅速增大，最终诊断为淋巴瘤，但病期已属晚期，贻误了治疗时机。

 

因此，奉劝各位医生和病人：莫把激素当退热药，应用激素要慎重，要有适应指征。滥用激素贻害无穷！在切取淋巴结活检和骨穿等检查时应停用激素5-7天以上，以防混淆检查结果。

 

三、慎用抗生素

 

凡是诊断中出现“倾向淋巴瘤”、“可疑淋巴瘤”、“不能排除淋巴瘤”等字句时，应继续检查和诊断，直至确诊，方能化疗或放疗。如果病理有争议，可进一步检查或到高一级的医疗单位会诊。决不允许试验治疗，因为抗癌药物可使淋巴结核或淋巴结炎的结节缩小，化疗后再取活检也因组织结构不典型或组织坏死而无法作出明确诊断，给以后的治疗带来困难。放疗以及大部分化疗药物，都具有免疫抑制作用，可促使隐匿的感染发展。放疗和化疗都有近期和远期毒副作用，没有明确诊断，严禁给患者随便应用。抗菌素也可使合并炎症的癌肿有所缩小。临床上经常遇到应用抗菌素后瘤块缩小，病人往往不再进一步诊治，经过一段时间后，肿块又迅速增大，最终诊断为淋巴瘤，但病期已属晚期，贻误了治疗时机。

 

四、如何全面诊断

 

病理确诊后，在化疗前应全面做出临床诊断（包括亚类、亚型、临床分期），并评估低、中、高风险因素。例如：非霍奇金淋巴瘤-T细胞性-淋巴母细胞-Ⅳ期B（侵犯左颈部、右颈部）

 

五、其他注意事项

 

1、 影像学检查和血清学检查是重要的辅助检查手段，但不能作为最终诊断的依据。

 

2、病理诊断方法为：HE染色形态学+免疫组织化学，疑难病例加用遗传学诊断、流式细胞学诊断。

 

3、 病理诊断标准为WHO 2001年恶性淋巴瘤分类标准。

 

4、 骨髓穿刺细胞学检查必不可少。有些淋巴瘤根据骨髓和血像即可确诊。有些淋巴结活检误诊断为淋巴瘤，骨髓穿刺细胞学检查后发现是其他类型的白血病。

 

5、化疗前检查血、尿、粪常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图，纵膈CT（无经济条件者拍胸片），腹部B超，LDH及LDH3，β2微球蛋白，免疫球蛋白及骨髓检查。常规胸片没有显示异常者并不等于纵隔淋巴结没有肿大。

 

6、应用Ann Arbor或Cotswolds分期。特殊组织器官发生的非霍奇金淋巴瘤可采用专用的分期。

 

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