患者现年39岁，体检发现宫颈肌瘤遂来院接受治疗。入院经检查后发现肌瘤已经很大了。而患者尽管已经育有两小孩，但是还是要求保留子宫，临床主治医师感觉十分棘手，于是提请科室专家会诊。

 

病例特点：1.患者39岁，保留子宫的愿望十分;2.宫颈肌瘤将宫颈前唇及右侧膨大，直径约10厘米，宫体被推挤到肌瘤的后上方;3.彩超显示宫颈低回声占位性病变，周围见丰富血流信号。

 

提请讨论的问题：1.是否可以保留子宫;2.如果保留子宫是经阴道剔除肌瘤，还是经腹部剔除肌瘤;3.能否在腹腔镜下剔除肌瘤;4.手术中联系快速冰冻病理组织学检查，如果肌瘤有不良变性如何办。

 

讨论：1.患者有保留子宫的愿望是否是在了解有肌瘤复发的前提下的愿望?如果肌瘤属于良性病变，患者的要求是合理的，理应给予满足;但患者应当知晓，尽管属于良性病变的肌瘤，剔除后依然有复发的可能性;另外，还有残留肌瘤的可能性，所以保留子宫患者应当能够接受再次手术的心理准备，否则，就不应该保留子宫。如果肌瘤发生恶性变，保留子宫就有悖于患者的健康利益，不可取!

 

2.在告知清楚后患者还是坚持保留子宫，术中病理组织学检查也为良性病变，可以尝试保留子宫。

 

3.肌瘤巨大，经阴道切除存在较大风险，如肌瘤需要边剔除边分割，才能将肌瘤拿出，因此出血会较多，这是其一;其二，肌瘤腔的顶端较高，难以缝合关闭止血，一旦留有不能关闭的腔隙，有可能形成血肿;其三，在缝合关闭瘤腔时由于视野小，操作空间狭窄，有可能损伤膀胱和右侧输尿管而难以发现;其四，一旦止血困难，有可能需要中转开腹手术。

 

4.经腹手术困难在于需要充分下推膀胱暴露出足够的肌瘤腔壁，才能在不伤及膀胱的前提下挖除肌瘤，因此膀胱宫颈间隙的分离是关键;另外，输尿管的损伤也是需要注意的，一般在瘤腔内剥离就能够避免损伤输尿管，但在关闭瘤腔时也有可能损伤输尿管，只是较经阴道操作损伤输尿管的机会会小一些。

 

5.能否在腹腔镜下剔除呢?应该说，有经验的手术者是可以的，腹腔镜手术的关键点在于术中尽可能减少出血，注意止血，如在切开肌瘤包被时，肌瘤会突出于切口，提起肌瘤边分离边止血，到肌瘤蒂部时血管粗大且丰富，更应该注意彻底止血，避免出血，一旦出血淹没视野，盲目缝合止血就大大增加副损伤的机会。

 

6.在剔除肌瘤前做宫腔镜检查，以确保保留子宫的安全性。

 

7.最终还是按照术中所见和病理组织学检查结果决定手术范围。

 

主治医师经过与患者及其家属沟通，拟定经阴道子宫颈肌瘤剔除术，备中转开腹剔除肌瘤术，必要时切除子宫。

 

术者先行宫腔镜检查，见子宫内膜呈息肉样增生，在宫颈的最突出部位做一横切口，在切除肌瘤时发现肌瘤质地软且脆，灰红色，切除部分肌瘤送快速冰冻病理组织学检查，提示平滑肌瘤，细胞丰富，从阴道剔除出血较多，且无法向外牵引，从腹部向下推挤无效，则选择下腹部纵切口手术，开腹后见子宫如50余天妊娠大小，肌瘤多发，直径2-20毫米不等，双侧附件未见异常，打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱到肌瘤的中下1/3交界部，纵向切开肌瘤包被，见肌瘤假包膜清晰，在分离到肌瘤右侧时血管丰富，出血多，且难以触及肌瘤下界。

 

此时电话通知我，上台见肌瘤糟脆，呈红褐色，大部分肌瘤间隙均已分离开，拿去纱布出血较多。随决定切除子宫，再切除肌瘤。这样可以先阻断子宫和肌瘤的血液供应，减少出血，并降低损伤输尿管和膀胱的风险，限度防止肌瘤复发，避免在纠正子宫内膜病变时促进肌瘤复发。与患者及家属沟通后，接受不再保留子宫的方案。

 

此前，我曾经遇到过4例宫颈巨大肌瘤，均未能保留子宫。不是宫颈肌瘤巨大不能保留子宫，而是都合并其它因素。所以，当宫颈肌瘤过于巨大时，建议患者还是做好切除子宫的心理准备，毕竟生命安全才是位。但如果在发现肌瘤的时间去行手术摘除，也可避免肌瘤发展到要切除子宫的地步，但凡有病，患者朋友都应重视起来及早治疗。

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