Q:患者，肖某，男， 76岁，干部，右侧睾丸肿块发现半年。查体：右侧阴囊可触及8*7*7.肿块。术后病理(黄陂人民医院2013-5763)：倾向诊断为小淋巴细胞性淋巴瘤，B细胞淋巴瘤，低度恶性。武汉协和医院(CI13-02839)免疫组化：右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)伴广泛梗死，瘤组织累及睾丸网和睾丸白膜，并累及睾丸旁组织。CD3散在(+)，CD45散在(+)，CD20弥漫(+),CD792弥漫(+),cd117(-)，CD23部分(+)，BCL6(部分+)，CD5弥漫(+),MPO(-)，cyclingD1(-)，PLAP(-)，CGCLIND1(-).，Ki67(LI:90%)

请问：如何看免疫组化?后续怎么治疗?请给一个化疗方案。

讨论：

1.一般而言睾丸的淋巴瘤是以弥漫大B细胞淋巴瘤为多，小细胞的淋巴瘤不是很常见，建议首先将病理片子带至权威医院确诊后再确定治疗方案.

2. 我有一位一侧睾丸淋巴瘤患者，免疫组化结果回示：考虑为弥漫大B细胞性淋巴瘤(最常见的侵袭性NHL)。本人选用的是CHOP方案(CHOP方案的疗效与其他治疗NHL的方案类似，而毒性较低，该方案为治疗侵袭性NHL的标准方案)，化疗周期结束后一般情况可，但患者依从性差，复查血常规不及时，出现红细胞进行减少，考虑为骨髓转移。建议治疗期间定期复查血常规及骨髓穿刺检查。

3. 以前我也认为睾丸淋巴瘤预后肯定不好，但是似乎事实和我们的想法不太一样。睾丸NHL与睾丸生殖细胞肿瘤一样，经相同的淋巴引流路径首先到达腹膜后淋巴结。

目前推荐对于睾丸淋巴瘤采用R-CHOP(6~8次，经费允许者用8次美罗华)+放疗(放疗部位包括腹主动脉旁，腔静脉旁及盆腔淋巴结，采用倒Y野或狗腿野，总剂量30~45GY,分次剂量1.5~2.0GY)+腰穿(IT-MTX,12mg，QWK*4,four dose of intrathecal methotrexate(IT-MTX))的治疗组合，5年生存可以超过70%。

4. 很不错的想法，但是需要注意几个问题，，目前上述的治疗组合5年生存已经非常理想;第二，睾丸淋巴瘤的患者中位发病年龄大于60岁，可能难以耐受强烈的治疗方案。

病例2：病人10月前发现左侧睾丸肿块，行左侧睾丸高位切除术，术后病理诊断为：精原细胞瘤，术后行放射治疗，未行其他治疗，1月余前发现左侧颈部肿块，行肿块切除活检，诊断为精原细胞瘤淋巴结转移，行颈部、胸部、全腹部CT平扫检查未见其他异常。之后把两次术后病理蜡块切片行免疫组化检查，发现颈部淋巴结转移及睾丸均符合弥漫大B细胞淋巴瘤。请问该患者的分期，以及下一步治疗。单纯CHOP方案化疗5年生存率多少?加用美罗华后5年生存率能够提高多少?美罗华能够带来多大的受益?

讨论：睾丸非奇金淋巴瘤大部分来源于B细胞，其中弥漫大B细胞淋巴瘤占80%-90%。常有双侧睾丸累计，容易播散到结外部位，如皮肤，皮下组织，中枢神经系统，肺及咽淋巴环，本病易复发，预后差。美罗华提高20%的5年OS.

根据目前情况，该患者属于IIIE期。治疗参照晚期弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗。预防性鞘内注射(CNS, prophylaxis)。

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