前言

痛风是由于嘌呤代谢紊乱使血液中过多的尿酸析出，导致单钠尿酸盐结晶并沉积在关节部位所致的炎症反应。主要的临床表现为反复发作性关节红、肿、热、痛及关节的功能障碍，尿酸盐结晶可沉积在关节及周围软组织导致痛风石形成慢性关节炎，甚至出现关节畸形、残疾。痛风不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家庭及社会带来极大的经济负担。

急性痛风治疗的抗炎镇痛药物主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、激素、IL-1 拮抗剂等。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）的痛风指南将小剂量秋水仙碱、NSAIDs 和激素列为一线治疗药物。但我国指南为了防止激素滥用的情况，以及反复使用激素药物导致痛风石溃烂风险的增加，将激素药列为二线治疗药物。当存在一线药物治疗禁忌或难治性痛风时，可使用 IL-1 拮抗剂治疗。

高尿酸血症和（或）痛风患者常伴随心血管疾病。研究显示，痛风患者中约有 74%的患者合并高血压，14%的患者存在心肌梗死病史。心血管疾病相关的治疗药物极大地限制了急性痛风治疗药物的选择，今天小编给大家盘点一下，心血管疾病患者痛风发生的危险因素和急性期抗炎治疗方案。

 

高血压

高血压会导致肾小球动脉硬化、肾血管阻力增加、肾功能受损，尿酸的排泄会慢慢减少，随之而来的是血尿酸水平逐渐升高，大幅增加痛风发作风险。同时高血压患者服用的降压药物对血尿酸水平及痛风发作都有影响。

 

一项大型巢式对照研究纳入了近一万三千人，结果显示，接受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦除外）治疗组的痛风风险分别是对照组的 1.48 倍、1.24 倍和1.29倍（下图），而接受钙离子拮抗剂和氯沙坦治疗的高血压患者，痛风风险降低 13%和19%（下图）。

 

 

心力衰竭

心力衰竭患者体内黄嘌呤氧化酶活性增强,尿酸合成增 加,血尿酸水平升高。与此同时，心力衰竭伴随的肾功能受损可减少尿酸排泄，升高血尿酸水平。血尿酸每增加1mg/dl，心力衰竭患者全因死亡率增加 4%。

 

与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦降低血尿酸0.38mg/dl，并将启动降尿酸治疗的概率降低32%；

SGLT2抑制剂减少尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平；

新型心力衰竭治疗药物维利西呱治疗12周后血尿酸水平明显下降，且尿酸的下降程度与维利西呱药物剂量正相关；

保钾利尿剂不增加痛风风险；

而袢利尿剂和噻嗪类利尿剂发生痛风的相对危险度分别为2.64和1.70，两者同时使用发生痛风的相对危险度高达4.65。

 

那么，心血管患者在急性痛风发作时如何选用治疗药物呢？

 

秋水仙碱

秋水仙碱是急性心包炎的一线治疗用药，能改善症状，减少复发。它会干扰微管蛋白的组装和聚合，阻止NLRP-3等炎症小体激活、中性粒细胞等炎症细胞趋化、IL-1β等细胞因子生成，进而减少急性痛风的炎症反应 。该炎症通路和心血管炎症相似，提示秋水仙碱对心血管系统发挥抗炎作用。

 

随机对照试验 LoDoCo 和 LoDoCo2 研究显示，在稳定型冠心病患者中随机使用低剂量秋水仙碱（0.5mg/d）和安慰剂，平均随访至少2年，秋水仙碱组发生心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡等主要心血管终点事件风险显著低于安慰剂组。鉴于秋水仙碱为心血管疾病患者带来获益，急性痛风合并心血管疾病患者可考虑使用秋水仙碱治疗。

 

NSAIDs

​韩国的一项队列研究对 10 万余例心肌梗死患者随访2.3年发现，NSAIDs增加心血管事件风险近7倍（HR= 6.96，95%CI:6.24~6.77，P<0.001）。

 

真实世界研究表明，NSAIDs 的心血管风险在药物使用 1 周内即可发生，1 个月内风险最高，风险与药物使用剂量正相关 。因此，急性痛风的心血管病患者应避免使用 NSAIDs。

 

激素

一项大型队列研究纳入262万例因皮肤疾病或呼吸道疾病短时间（小于14d）使用激素的患者，中位治疗剂量10mg/d，中位治疗时间3d，结果显示在接受治疗 1 个月内不良反应发生率最高，心力衰竭风险增加（RR=2.37，95%CI:2.13~2.63）。

 

但中短期使用激素（中位剂量50mg/d，治疗时间小于2周）未造成液体潴留，且能降低血尿酸和肌酐水平，改善肾功能，增加尿量。因此，建议急性痛风合并心血管病患者慎用激素，不推荐血栓或缺血事件高危的患者使用激素治疗。

 

 

 

IL-1 拮抗剂

IL-1β 是急性痛风和心血管炎症通路上共同的关键细胞因子，目前常见两种 IL-1 拮抗剂：卡那单抗和阿那白滞素。

 

卡那单抗显著降低急性痛风发作风险约 50%，提示卡那单抗是痛风和心血管病共病患者的治疗选择；同时，也有不少研究验证了阿那白滞素的安全性。

虽然生物制剂可能带来继发感染的风险，且药物价格成本高，但 IL-1 拮抗剂通过靶向炎症通路治疗急性痛风合并冠心病、心力衰竭、复发性心包炎、心肌炎等心血管疾病的有益作用不容小觑。

 

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