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【编者按】
经过数十年的发展,产前糖皮质激素(ACS)应用已经成为早产处理的标准措施,其使用时机与孕周密切相关。然而,目前关于使用ACS的孕周无统一标准,指南推荐ACS治疗的孕周下至22周,上至39周,且各孕周范围使用ACS的前提条件、益处与风险也存在差异。近日,妇产科在线特别邀请到重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院漆洪波教授,请他为大家讲解产前不同孕周应用糖皮质激素的策略,提高妇产科医生应用的规范性。
妇产科在线:产前应用糖皮质激素的基本原理是什么?
漆洪波教授:产前糖皮质激素(ACS)应用可促进胎儿肺部成熟,其作用机制如下。应用糖皮质激素如地塞米松、倍他米松以后,药物进入体内,可以促进胎儿肺泡I型、II型上皮细胞的生长发育,从而增加肺泡表面活性物质的产生和分泌。肺表面活性物质可以改变肺容积和肺顺应性,帮助胎肺很好地扩张,从而能够进行气体交换,建立肺循环,由此宝宝第一次啼哭能够使肺部扩张。但是,早产儿的肺发育不成熟,肺表面活性物质分泌不足,因此需要用糖皮质激素去诱导胎儿肺泡I型、II型细胞的发育,增加肺表面活性物质的产生,从而改善新生儿的肺容积和顺应性,保证气体交换。
妇产科在线:如何根据不同孕周来确定产前使用糖皮质激素的利弊?
漆洪波教授:孕周的不同,这是使用糖皮质激素时必须要考量的因素,也可以说是最重要的因素。哪些孕周适宜使用糖皮质激素?在孕22周之前,不推荐使用糖皮质激素。因为这个阶段的新生儿成活率极低,供药物发挥作用的原始肺泡很少,即使注射糖皮质激素也没有太大的作用,故孕22周之前一般不用。
最推荐使用ACS的孕周是24+0周到34+6周之间。在孕24+0周至34+6周之间、预计7天之内早产的孕妇,应给与糖皮质激素来促进胎肺的成熟。在这样的孕周,早产并发症的风险非常高,通过促进胎肺成熟可以减少早产带来的一系列并发症,如呼吸窘迫综合征(RDS)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室内出血(IVH),同时降低新生儿NICU入住率。
如果超过孕34+0周但未到35周,在特殊情况下可以把糖皮质激素用到34+6周,不超过35周。进入孕35周后,使用糖皮质激素的益处没有那么大,而弊处可能会增加,这期间应评估权衡,谨慎使用,或不推荐使用。
在孕37+0周至38+6周之间,既往有一些指南推荐对于择期剖宫产的孕妇,若怀疑胎肺不成熟,可考虑单疗程使用ACS。但是目前绝大多数指南一般不推荐37~39孕周使用糖皮质激素,弊大于益。
妇产科在线:建议使用何种糖皮质激素?何时需要重复剂量的产前糖皮质激素?
漆洪波教授:从全球情况来讲,现在临床使用的糖皮质激素主要有两种,即倍他米松和地塞米松。我国使用地塞米松更多,由于其价格便宜,所有医疗机构均常备此种药物,故应用最为广泛。另外,地塞米松比倍他米松起效快,作用时间更短,给药次数较多,用法是肌肉注射,每次6 mg,间隔12小时,共给药4次。倍他米松的半衰期较长,药效持续时间更长,用法是肌肉注射,每次12 mg,间隔24小时重复,共给药两次。
糖皮质激素在重复给药时,一定要慎重。因为重复给药会有一些副作用,特别是对胎儿的神经、精神发育有影响,故常规不推荐,一般给与单疗程。只有在某种特殊情况下,可以重复给药。如果第一次使用糖皮质激素后没有发生早产,而且目前孕周也没有超过34周,此时距离第一次给药已超过一周,经过评估,可以重复应用糖皮质激素一个疗程。例如,如果在孕28周使用一个疗程后没有早产,目前孕周32周,评估后孕妇又有早产倾向,此时孕周还没有超过34周,同时距离第一次给药已过4周,那么这时可以重复应用糖皮质激素一个疗程。
妇产科在线:我国临床工作中产前糖皮质激素的应用存在哪些问题?建议从哪些方面来规范产前糖皮质激素的应用?
漆洪波教授:目前我国临床中产前糖皮质激素的应用存在几方面的问题。
第一,糖皮质激素存在过度使用、重复疗程使用的问题。例如,为了以防万一,给没有早产迹象的孕妇使用糖皮质激素。ACOG指南特别指出,只有在宫缩规律伴有宫颈扩张,检查发现宫颈长度有明显变化时,才能使用糖皮质激素。有规律宫缩,但宫颈长度没有变化,或没有宫缩,偶尔发现宫颈变短等情况,这些都不是使用ACS的指征。
第二,有些特殊孕妇,如怀双胎时,把糖皮质激素剂量加大是不对的;双胎足月后,仍应用ACS也是不对的。对单胎和双胎,临床上应用糖皮质激素的方案是一致的。在相同孕周,虽然双胎的胎儿小,但双胎的胎儿成熟度比单胎高,双胎并不意味它不成熟。
第三,不要轻易将糖皮质激素用于羊膜腔注射,通常用肌肉注射来促进胎肺成熟。对糖尿病患者注意监测血糖水平。
产科医生应用糖皮质激素,可以通过下面几方面来进一步规范。
第一,加强培训,包括阅读糖皮质激素规范化使用的相关文献,以及中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组等推出的指南和专家共识。
第二,将“糖皮质激素规范化使用”纳入产科质量控制的指标中。
第三,在使用糖皮质激素期间,通过收集数据、观察结局来不断总结经验,提高使用的规范性。
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