病 例 摘 要

病史摘要：患者，女，82岁，体重40 kg。因“心累、气促2个月余，动静脉内瘘术后半个月”，于2021年3月26日入院。

症状体征：慢性病容，贫血貌，体形消瘦。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音。

诊断方法：通过血常规、贫血五项、生化、尿常规等实验室检查及腹部超声、妇科彩超、妇科彩超、双下肢血管彩超、胸部CT等影像学检查。

治疗方法：前期使用罗沙司他，患者血红蛋白改善不明显，后改用罗沙司他联合促红细胞生成素。

临床转归：患者血红蛋白明显上升。

适合阅读人群：肾内科；血液科

慢性肾脏病患者肾功能受损可导致肾脏促红细胞生成素（EPO）生成不足，从而导致肾性贫血。肾性贫血是慢性肾脏病的常见并发症，且随着慢性肾脏病患者病情的加重而加重，给患者生活质量及预后造成极大影响。报道1例EPO联合罗沙司他改善肾性贫血患者，现分析并探讨本病例临床特点、诊断及治疗，以期为临床提供更多病例参考。

临床资料

一、一般资料

患者，女，82岁，体重40 kg。因“心累、气促2个月余，动静脉内瘘术后半个月”，于2021年3月26日入院。2个月余前患者因心累、气促，于四川省人民医院就诊，完善相关检查诊断"终末期肾病、肾性贫血、脓毒症、重症肺部感染（细菌+真菌）、慢性心力衰竭急性失代偿期、心功能Ⅳ级、心肺复苏术后、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级，很高危；严重营养不良，住院期间予以气管插管机械通气、中心静脉插管后血液透析、抗感染、改善心力衰竭、营养支持等对症治疗，病情好转后行左前臂动静脉内瘘术，术后为继续行血液透析治疗转入我院。 

患者既往有高血压、2型糖尿病30余年，对青霉素、头孢、磺胺过敏；个人史无特殊。

二、检查

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压145/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性病容，贫血貌，体形消瘦。全身皮肤无黄染，无皮下出血、水肿。全身浅表淋巴结未触及。颈部中心静脉置管处敷料清洁干燥，无渗血渗液。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及。左前臂动静脉内瘘处可触及血管震颤，闻及血管杂音。

辅助检查：

1．临床实验室检查：

血常规（2021年3月26日）：Hb 61 g/L，HCT 19%，RBC 1.99×10¹²/L，MCV 95.8 fl，MCH 30.7 pg，MCHC 321 g/L，生化Cre 380 μmol/L，Ca 1.88 mmol/L，Pi 1.08 mmol/L，ALB 28.7 g/L，胆红素（－），贫血五项：Fe 15.8 μmol/L，Ft>1500 ng/ml，UIBC 16.4 μmol/L，叶酸6.73 ng/ml，维生素B₁₂ 632 pg/ml，CRP 5.02 mg/L，PCT 0.459 ng/ml，ESR 84 mm/h，G-EXP<50 pg/ml。BNP 1364 pg/ml，PTH 105 ng/L。尿常规：RBC 0，PRO （+++）。抗核抗体+抗核抗体谱、免疫球蛋白三项、补体二项、肿瘤标志物、肝炎病毒全套未见明显异常。

2．影像学检查：

腹部超声示双侧肾脏实质回声增强，肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏未见明显异常。妇科彩超：绝经后老年子宫，宫腔积液。心脏彩超：EF45%。二尖瓣钙化、反流，三尖瓣反流，主动脉钙化，肺动脉瓣反流。双下肢血管彩超：右侧股静脉反流。眼底检查符合糖尿病微血管病变。胸部CT：双肺散在慢性炎症灶，右肺下叶少许条片影（见图1）。

图1 胸部CT

三、诊断

结合临床，该例患者诊断为：（1）慢性肾衰竭；（2）终末期肾病；（3）肾性贫血；（4）肺部感染；（5）慢性心力衰竭；（6）心功能Ⅳ级；（7）2型糖尿病；（8）糖尿病肾病；（9）高血压3级很高危。

四、治疗

患者Kt/V>1.4，URR>70%，回顾患者既往检查，贫血改善不理想，不考虑感染、缺铁、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分、失血等。

给予患者罗沙司他胶囊100 mg tiw，患者血红蛋白改善不明显及其他指标：CRP、WBC、PCT、铁蛋白、ALB、PTH变化见表1。于是调整方案为罗沙司他胶囊100 mg，tiw+EPO 10000 U，qw，治疗后患者血红蛋白明显上升。

表1 患者疾病过程中（2021年）实验室检查指标变化

患者2022年血红蛋白的变化：1月18日检查：101 g/L，2月12日121 g/L。

五、治疗结果、随访与转归

患者血红蛋白明显上升。

讨论

铁和炎症会促进肝脏产生铁调素，铁调素通过抑制铁转运蛋白来减少十二指肠对铁的吸收和身体储存进入血浆。低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂在缺铁，缺氧的条件下，通过低氧诱导因子（HIF）2促进EPO产生，诱导红细胞祖细胞产生红铁蛋白，阻断BMP信号通路，抑制铁调素。也就是说，罗沙司他通过EPO依赖的红细胞生成作用间接抑制hepcidin（图2）。

图2 铁稳态的直接和间接调控系统

TNF-α作为一个经典的炎症因子，可以通过NF-KB，GATA2两条通路直接抑制血红蛋白生成，此外它还可以通过NF-KB，GATA2抑制HIF-α，减少EPO产生（图3）。

图3 TNF-α通过直接和间接影响抑制红细胞生产

一般认为铁蛋白的降低促使血红蛋白升高，但是前期患者铁蛋白明显降低，血红蛋白升高却不明显，这说明有部分铁蛋白用于对抗急性感染，而没有用于造血。前中期一直维持罗沙司他的使用，铁蛋白和血红蛋白也没有出现此消彼长的现象，且患者一直处于中度贫血水平。后期在使用EPO时患者的血红蛋白却明显升高且铁蛋白又有一定程度的降低，患者能够长期保持动态平衡（图4）。整个治疗过程当中除前期患者处于急性炎症状态外，一直处于慢性炎症状态，这说明罗沙司他并不能有效利用这个状态的铁蛋白。因为感染或炎症诱发的肿瘤坏死因子会异常升高且异常激活的NF-KB通路限制了罗沙司他发挥上调HIF的作用。

图4 血红蛋白与铁蛋白的堆叠柱状图

在外源性补充EPO的同时降低铁调素，打破铁代谢障碍的闭环，增加铁的利用，有效改善贫血。

参考文献：

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[1]BabittJL, EisengaMF, HaaseVH，et al.Conference Participants. Controversies in optimal anemia management：conclusions from a Kidney disease：improving global outcomes（KDIGO）conference[J]. Kidney Int，2021,99(6):1280-1295.

[2]BabittJL, EisengaMF, HaaseVH，et al.Conference Participants. Controversies in optimal anemia management：conclusions from a Kidney disease：improving global outcomes（KDIGO）conference[J]. Kidney Int，2021,99(6):1280-1295.

编辑：一颗橙子

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