腹部大手术后患者营养不良的发生率在20%至70%之间，同时伴随着伤口愈合受损、医院获得性感染、术后并发症、住院时间延长和死亡率等临床问题。有充分证据表明，手术后的分解代谢反应导致必需营养素的消耗，导致术后并发症，特别是感染性并发症的风险增加。因此，及时充足的能量供应对于维持最佳的细胞和器官功能，促进伤口修复，减少术后感染并发症至关重要。

然而，对于接受腹部手术的患者，仅靠肠内营养（EN）不能满足能量目标时，启动补充肠外营养（SPN）的效果和最佳时机尚不清楚，仍然缺乏大型随机临床试验。发表在JAMA Surgery杂志上的一篇文章，探讨了早期补充肠外营养（E-SPN）(术后第3天)或晚期补充肠外营养（L-SPN）(术后第8天)对高营养风险、EN耐受性差的腹部大手术患者院内感染发生率的影响。

这是一项在中国11家三级医院普外科开展的多中心随机临床试验，试验时间是2017年4月1日至2018年12月31日，参与者是无创伤原因择期行胃、结肠、肝脏和胰腺切除术（包括良性和恶性疾病）的成年患者，根据2002年营养风险筛查（NRS-2002）评分3分以上，有营养不良风险，预计术后住院时间超过7天，对EN的耐受性差（术后第2天来自EN的能量目标≤30%，按照理想体重计算，女性和男性分别为每天25和30千卡/公斤）。共230例患者入组，随机分为E-SPN组115例（术后第3天开始），L-SPN组115例(术后第8天开始)，主要观察指标为术后第3天至出院期间的院内感染发生率。

图注1：实验随机分组流程图。

肠内营养采用管饲。肠外营养配方包括0.88千卡/毫升的能量（15%的蛋白质，40%的脂质（20%的长链甘油三酯）和45%的碳水化合物）和补充的维生素与矿物质，通过外周静脉或中心静脉给予肠外营养。随机化后，两组均接受至少5天的营养支持，直到通过EN达到80%的能量目标或直到出院。EN和SPN组合的能量目标为所需能量的100%，当肠内喂养占能量目标的80%时，SPN减少并最终停止。

图注2：腹部手术患者早期与晚期补充肠外营养的比较。

试验结果表明，E-SPN组院内感染发生率明显低于L-SPN组（p = 0.04），用医院感染率绘制Kaplan-Meier生存曲线，两组间差异也有统计学意义（P=0.04）。E-SPN组在第3天和第7天获得了更多的平均能量输送（P < 0.001）；E-SPN组与L-SPN非感染性并发症平均数无显著差异。E-SPN组和L-SPN组的平均抗生素治疗天数有显著差异（p = 0.01）。E-SPN组和L-SPN组总的并发症发生率无显著差异。E-SPN组出院时平均血清白蛋白和前白蛋白水平显著高于L-SPN组（P=0.02）。

表1：干预和随访期间的主要和次要临床结果。

图注3：术后12天平均每日能量和蛋白质摄入量。

    总之，在这项随机临床试验中，E-SPN组患者的医院感染明显少于L-SPN组。从逻辑上讲，E-SPN组在术后干预期（第3-7天）总能量和蛋白质摄入量明显较高。此外，E-SPN改善了出院前血清白蛋白和白蛋白水平，这表明在一定程度上改善了营养状态。因此，对于高营养风险和对EN耐受性差的腹部大手术后患者，E-SPN似乎是一种减少医院感染的有利策略。

原始出处：

Gao X, Liu Y, Zhang L, Zhou D, Tian F, Gao T, Tian H, Hu H, Gong F, Guo D, Zhou J, Gu Y, Lian B, Xue Z, Jia Z, Chen Z, Wang Y, Jin G, Wang K, Zhou Y, Chi Q, Yang H, Li M, Yu J, Qin H, Tang Y, Wu X, Li G, Li N, Li J, Pichard C, Wang X. Effect of Early vs Late Supplemental Parenteral Nutrition in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022 May 1;157(5):384-393. doi: 10.1001/jamasurg.2022.0269. PMID: 35293973; PMCID: PMC8928091.

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