护理质量是一个多方面问题，很难对其进行全面评估。急性心脏病监护中心的质量评估系统可以从大数据的解决方案中受益，这些解决方案可以自动提取并帮助解释电子健康记录中的数据。Journal of Nursing Management杂志发表了一项研究，旨在探讨通过选择护理敏感指标来检验急性心脏病护理中使用电子病历评估护理质量的潜力。

研究中使用的电子病历数据是从芬兰21家医院的心脏中心收集的。数据收集自2020年1月在急性心脏病监护中心入院和治疗的患者（n = 1852）。从230名患者的电子健康记录中随机抽取样本，纳入的记录包含540次护理，持续时间从1天到13天不等。共包含6867份记录，包括但不限于护理记录（n = 2673）和测量记录（n = 2336）、医生记录（n = 527）、诊断记录（n = 377）和实验室结果（n = 347），对选定的指标进行分析。数据包括结构化和自由文本格式的文档。

患者样本由1923年至1995年间出生的98名（43%）女性和132名（57%）男性组成，年龄从25岁到97岁。共提取护理质量相关记录1676个，其中1235个（73.7%）来自自由文本，441个（26.3%）来自结构化笔记。

与护理质量相关的已建立记录描述了疼痛经历、不良事件和患者满意度。

与护理质量相关的未建立记录表达了患者的身体健康、感知健康、功能健康和心理健康。

电子病历是评估护理质量的潜在数据源，但仍需要更多的研究来解释和使用这些信息来提高质量。有关护理文件质量的问题将受益于促进高质量护理文件和用户驱动系统的指导方针，也受益于提高护士和护士管理的信息技术能力。结构化和自由文本笔记中的条目增加了重复条目的风险，自由文本提供了对护理质量更全面的看法。在自由文本笔记中引入自然语言处理可以使评估护理质量受益。在临床实践中开发和测试这些工具仍需要更多的研究。

原始出处：

Hanna von Gerich, Hans Moen, et al, Identifying nursing sensitive indicators from electronic health records in acute cardiac care―Towards intelligent automated assessment of care quality, Journal of Nursing Management, 2022, DOI: 10.1111/jonm.13802.

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