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一 临床资料
患者，女性，25岁。
主诉：肝母细胞瘤术后8年，右侧背痛伴发热2个月。
现病史：患者于2016年体检时发现肝占位，外院行手术切除，术后病理提示肝母细胞瘤。术后未行放化疗，规律复查。2023年11月初患者无明显诱因出现间断右侧背部疼痛，向右肩部放射，伴发热，无寒战，体温最高达39℃，疼痛可自行缓解，不伴腹痛、腹胀、腹部包块、腹泻、恶心、呕吐、皮肤黄染、消瘦、乏力等其他不适，遂就诊于我院。
既往史：患慢性乙肝25年，未行抗病毒治疗。
个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
婚育史：未婚未育。
家族史：否认恶性肿瘤家族史。
查体：右上腹部可见陈旧手术瘢痕，长约25cm。腹平坦，未见腹部包块，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。心肺查体无特殊。
检查：
1、实验室检查
（1）血常规：WBC 5.78×10⁹/L、Neut 3.33×10⁹/L、Neut% 57.6%、RBC 4.10×10¹²/L、Hb 122g/L、PLT 488×10⁹/L。
（2）血生化：ALT 10.0U/L、AST 19.7U/L、ALP 83.8U/L、GGT 16.0U/L、TBIL 12.6μmol/L、DBIL 2.3μmol/L、IBIL 10.30μmol/L、ALB 40.5g/L。
（3）肿瘤标志物：AFP 30.67ng/mL、CEA 0.59ng/mL、CA19-9 11.86U/mL、CA72-4 0.89U/mL。
2、影像学检查
（1）腹部增强MRI（图1）：肝右后叶见不规则肿物，最大截面约4.7cm×4.2cm，边界欠清，T₁WI同相位呈等及稍高信号，反相位高信号区不均匀减低，FAT呈不均匀高信号，T₂WI/FS呈等及稍高信号，DWI呈不均匀高信号，增强扫描呈“花环”样强化，局部肝被膜增厚强化。检查所见：结合病史，考虑恶性肿瘤复发伴肿瘤内脂肪变性可能性大，累及邻近肝被膜。
图1腹部增强MRI
（2）腹部增强CT（图2）：肝右后叶肿物，范围约3.9cm×3.2cm，增强扫描呈“花环”样中等强化，其内可见多处低密度区，累及肝被膜及腹壁，邻近膈肌增厚，较厚处约1.1cm。无其他远处转移表现。检查所见：肝脏肿瘤复发。
图2腹部增强CT
二 诊断与鉴别诊断
患者为青年女性，青少年时期起病，既往曾因肝母细胞瘤行手术治疗。此次主要临床表现为右侧背部疼痛伴发热，不伴腹痛、腹部包块等。既往有慢性乙肝病史，AFP升高，影像学提示肝右后叶肿物，T₁、T₂等或稍高信号，增强扫描呈“花环”样强化，无其他远处转移表现。结合患者既往病史、临床表现、查体、影像学等结果，首先考虑肝母细胞瘤复发。
鉴别诊断如下：
（1）肝细胞癌：体检发现肝占位，AFP升高，既往有乙肝病史，未行抗病毒治疗，需考虑肝细胞癌可能。患者CT及肝脏增强MRI无典型快进快出表现，无典型肝硬化表现，故肝细胞癌可能性较小。
（2）肝脓肿：本例患者病程中有高热，需警惕肝脓肿可能。但患者无寒战、肝区疼痛等表现，血常规检查白细胞及中性粒细胞均在正常范围内，无明确感染证据，故不支持。
（3）肝转移瘤：此类患者多有恶性肿瘤病史，肝转移常为多发，CT及MRI增强相为周边强化明显，中央乏血供，B超表现为“牛眼征”。本例暂不考虑。
（4）肝局灶结节性增生：为少见肝细胞源性良性肿瘤样病变，常见于年轻女性，多发生于肝被膜下，常为单发，需警惕。CT及MRI增强扫描动脉期为高血供表现，门脉期肿物中心可见星状瘢痕。影像学表现不符合，故暂不考虑。
（5）肝内胆管癌：好发于老年人，男性略多于女性，可伴有CA19-9升高，影像学肿瘤常为乏血供，CT及MRI增强延迟期强化明显，周边可伴有末梢胆管扩张。本例影像学表现不符合，故暂不考虑。
（6）肝血管瘤：增强CT示外周向中心逐渐增强，呈快进慢出表现，AFP正常，本例可能性小。
（7）腺瘤：女性多发，增强CT示高血供表现，常有避孕药或激素使用史。患者无相关病史，影像学表现不典型，故暂不考虑。
三 治疗
患者于2024年2月行腹腔镜下肝脏右后叶及前背段切除、膈肌部分切除术。术中见肝脏肿瘤位于肝右叶，与膈肌粘连并固定，大小约4cm×5cm，形状不规则。肝脏其余部位质地正常，未探及肿物。腹腔无腹水，腹盆腔未发现结节及肿物。
术后病理如下（图3）：大体所见：肝右后叶+前背段切除及部分膈肌切除标本，肝组织大小为12cm×10cm×6cm，被膜大部尚光滑，其上见一灰白组织（膈肌），大小为6cm×5cm×0.6cm。多切面切开，肝内可见一肿物，大小为5cm×4cm×3.5cm，切面灰白实性质中，累及肝被膜及膈肌，距肝切缘2cm，周围肝组织灰黄质中。
镜下所见：低倍镜下肿瘤呈多结节状，边界清晰；高倍镜下肿瘤细胞排列呈细梁状或巢状，细胞质透明或呈嗜酸性细颗粒状。
病理诊断：肝母细胞瘤，呈完全上皮型（胎儿型），局部伴大片坏死，局灶钙化，坏死周围泡沫细胞聚集。肿瘤最大径6cm，累及肝被膜及膈肌组织，局部见脉管瘤栓，未见明确神经侵犯。肝切缘未见肿瘤。周围肝Scheuer评分：炎症G1，纤维化S0。
免疫组化：AFP（灶+），Hepatocyte（3+），GPC-3（3+），CK18（3+），CK7（-），CK19（-），CA19-9（-），β-catenin（-），CD34（显示血窦毛细血管化），Desmin（显示横纹肌），Ki-67（20%）。
图3病理
治疗结果、随访及转归：术后患者恢复良好，AFP降至12.33ng/mL。术后1月开始行表柔比星联合顺铂辅助化疗4个周期，具体为表柔比星100mg ivgtt d1，顺铂30mg ivgtt d1～3，21天为1个周期。后续定期复查，至今未复发。
四 讨论
本例患者17岁青少年时期确诊发病，有长期慢性乙型肝炎病毒感染病史，病程中出现肿瘤标志物AFP轻度升高，初诊肝脏占位经外科手术完整切除，术后病理确诊为完全上皮型肝母细胞瘤。患者首次术后未行放化疗辅助干预，仅定期规律随访，平稳度过8年无症状期，后期因无明显诱因出现右侧背部间断疼痛并伴随高热入院，完善影像学检查后明确肝内肿瘤复发，再次行外科手术根治性切除，术后采用表柔比星联合顺铂方案开展辅助化疗，规范完成4个周期治疗后定期随访，目前无病生存期已达9个月，未见肿瘤复发及远处转移迹象，整体病情控制良好。
肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性胚胎源性肿瘤，高发于婴幼儿及低龄儿童，成人及青少年发病临床极为罕见，目前其具体发病机制尚未完全阐明，缺乏统一的病因共识，且相较于儿童病例，成人发病患者整体预后更差、远期复发风险更高。成人肝母细胞瘤临床症状缺乏特异性，多以右上腹隐痛、腹部包块为首发表现，部分患者可伴随低热、消瘦、乏力等肿瘤消耗症状，也可出现AFP不同程度升高，与原发性肝癌临床表现及实验室指标高度重叠，极易造成临床漏诊与误诊，延误最佳治疗时机。
临床研究发现，成人肝母细胞瘤患者合并乙肝等嗜肝病毒感染的比例显著高于儿童人群，长期慢性肝炎及肝脏微环境病变可能参与肿瘤发生发展，这也导致此类病例极易与乙肝相关性肝细胞癌相混淆，增加了鉴别诊断难度。因成人肝母细胞瘤发病率极低，临床多以个案报道及小样本回顾性研究为主，缺乏大宗前瞻性临床试验及统一诊疗指南，现阶段临床治疗方案多参照儿童肝母细胞瘤诊疗标准执行。
外科根治性手术切除仍是成人肝母细胞瘤首选核心治疗手段，对于可切除病灶优先手术干预；部分病例采用顺铂为基础的新辅助化疗缩小瘤体、提升手术切除率，但该方案在成人患者中的临床获益及远期预后价值仍存在争议。肝动脉化疗栓塞术可作为术后辅助治疗及无法手术、肝内多发转移患者的重要补充手段，能有效控制局部病灶进展。针对晚期及转移性成人肝母细胞瘤，系统化疗可发挥一定疗效，临床常用方案以顺铂、阿霉素、卡铂为基础，联合5-氟尿嘧啶、依托泊苷、伊立替康等药物组合施治。
此外，索拉非尼等靶向药物及免疫检查点抑制剂已在儿童肝母细胞瘤个案中展现出良好抗肿瘤效果，但成人与儿童肝母细胞瘤在发病诱因、病理分型、分子生物学特征及肿瘤进展规律上存在明显差异，靶向及免疫治疗在成人病例中的适应症、用药剂量及远期疗效仍有待进一步临床探索。随着肝胆外科、影像科、病理科、肿瘤内科多学科协作诊疗模式的成熟应用，针对成人肝母细胞瘤这类肝脏罕见恶性肿瘤制定个体化手术、化疗、介入及靶向免疫综合诊疗方案，能够精准把控病情进展，有效降低复发风险，延长患者生存期，同时显著改善患者远期生活质量，为临床罕见肝脏肿瘤的规范化诊疗提供重要参考思路。
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