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前不久，成都市妇女儿童中心医院麻醉科崔宇、刘凯、万雅诗医师在《中国临床案例成果数据库》报道了一例极具教学价值的剖宫产麻醉病例——34岁孕妇，严重先天性S型脊柱侧弯合并呼吸功能不全，体重仅35kg、身高120cm，术前静息血氧饱和度仅92%~93%。

这几乎是一个"麻醉雷区"的集合体：

严重胸廓畸形：胸腰椎S型侧弯伴胸廓压迫畸形，肺功能FEV₁仅40.5%，重度限制性通气功能障碍。

明确呼吸功能不全：术前血气PO₂ 64mmHg，静息状态下即感心累气紧，心功能III级

困难气道高危：颈短活动受限、头后仰仅10°、上唇咬合试验III级、Mallampati 3级、甲颏距仅1~2横指。

妊娠晚期生理负荷：孕31周，血容量已增加约40%，心脏前负荷显著升高，进一步加重肺淤血。

传统观念下，这类患者往往首选全身麻醉。但本例患者同时存在困难气道+限制性肺病+脱机困难三重风险，全麻插管与术后管理均面临极大挑战。

面对这一复杂局面，麻醉团队做出了一个关键决策——放弃全麻，选择超声引导下硬膜外麻醉。

术前优化：多学科协作，先稳呼吸。

术前经多学科讨论，先行无创呼吸机辅助通气，2小时后复查血气：PO₂从64mmHg升至128mmHg，SO₂从91%升至99%，为后续椎管内麻醉创造了基础条件。

入室后，在超声辅助下，麻醉团队实施了以下关键步骤：

1. 精准定位：探头纵切置于脊柱旁，清晰辨识L3~L4棘突及椎间隙，测量皮肤至黄韧带深度为3.01cm，体表标记穿刺点。

2. 个体化进针：初始垂直进针受阻，依据超声显示的椎间隙倾斜角度，将针尖向尾侧微调。

3. 分次给药、谨慎试探：先给予2%利多卡因3ml试探剂量，确认无全脊麻及局麻药中毒后，分次给予0.75%罗哌卡因5ml+3ml+2ml。

4. 平面达标即手术：待麻醉平面达到T7后，开始经腹壁横切口行子宫下段剖宫产术。

术中管理过程中，细节很重要：

1.行动脉穿刺置管持续测压。

2.胎儿娩出后给予艾司氯胺酮20mg，利用其镇静镇痛+支气管扩张+呼吸兴奋的三重作用，既保证产妇舒适，又有助于维持限制性肺病患者的通气功能。

为了让大家清晰了解到术中做了哪些工作，我们列了一个表格：

最终，7分钟顺利娩出活女婴，Apgar评分1/5/10分钟均为10分。

这个病例为什么值得大家研究学习？

1. 挑战了"脊柱侧弯=全麻"的传统思维

既往报道中，严重脊柱侧弯孕妇多选择全身麻醉。但本例患者同时合并困难气道与呼吸功能不全，全麻面临"插管难+通气难+脱机难"三重困境。麻醉团队通过风险-获益再评估，果断转向椎管内麻醉，体现了现代麻醉学"个体化、精准化"的核心理念。

2. 超声引导技术的价值被充分验证

严重脊柱侧弯常伴棘突旋转、椎间隙闭锁、椎体融合，传统盲探穿刺失败率高。Yakhup等分析39例合并脊柱疾病孕妇的椎管内麻醉，技术困难与阻滞不全各占7.9%。而本例通过超声实时三维成像，不仅精准定位椎间隙，还测量了皮肤至黄韧带深度，并依据超声显示的椎间隙倾斜角度调整进针方向——从"凭经验"到"看影像"，这是超声引导技术在该类患者中价值的最佳实证。

3. 艾司氯胺酮的用药策略堪称点睛之笔

胎儿娩出后给予艾司氯胺酮20mg，这一选择颇具匠心：

提供镇静镇痛，减少术中知晓与疼痛应激。

支气管扩张作用，对限制性肺病患者尤为有益。

呼吸兴奋作用，降低呼吸抑制风险。

对循环影响相对温和。

在呼吸功能不全患者中，这一用药策略既保证了麻醉效果，又最大程度保护了脆弱的心肺功能。

4. 硬膜外优于腰麻的考量

本例选择硬膜外而非腰硬联合或单次腰麻，体现了对病理生理的深刻理解：

硬膜外麻醉可分次小剂量给药，避免单次腰麻可能导致的剧烈血流动力学波动。

对于脊柱畸形患者，硬膜外置管可控性更强，可根据平面调整给药。

避免了腰麻穿破硬膜后，在脊柱畸形患者中更难预测的局麻药扩散。

总之，麻醉方式选择。即，没有"最好"，只有"最适合"。

椎管内麻醉的适应证：

无椎管内麻醉禁忌（如凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内高压等）。

经评估穿刺路径可行（超声预扫描确认）。

患者及家属知情同意。

全麻的适应证：

椎管内穿刺失败或阻滞不全。

患者拒绝椎管内麻醉。

存在椎管内麻醉禁忌。

紧急情况下需快速建立麻醉。

核心原则：对于合并困难气道+呼吸功能不全的患者，椎管内麻醉可避免气管插管与机械通气相关并发症，在可实施的前提下应优先考量。

该病例，我们重点介绍一下超声实施过程：

1. 设备选择：推荐使用低频凸阵探头（1~5MHz），穿透力强，适合观察深部椎管结构。

2. 扫描体位：侧卧位屈膝屈髋，与穿刺体位一致。

3. 关键步骤：

纵切旁正中位扫描，识别棘突、椎板、黄韧带、硬膜外腔。

测量皮肤至黄韧带/硬膜深度，预判进针深度。

观察椎间隙倾斜角度，个体化调整穿刺方向。

标记最佳穿刺点及进针角度。

4. 技术要点：严重脊柱侧弯患者，穿刺方向需向尾侧或头侧微调，不可拘泥于标准垂直路径。

如果大家科里引进了智能超声，这类复杂病例将会变得简单，麻醉中的关键技术（椎管内穿刺）将在智能超声引导下实现精准识别及实时引导操作者穿刺，而不需要过度依赖操作者的判断能力或者操作技巧，不给人为失误留下空间。

可以预判，智能超声是麻醉技术的又一次“迭代升级”。就像我们今天已经习惯了智能手机，而无法再使用以前的手机一样。

参考文献：

1. 崔宇,刘凯,万雅诗.超声引导下硬膜外麻醉用于严重先天性脊柱侧弯合并呼吸功能不全患者剖宫产1例[J].中国临床案例成果数据库,2026.

2. 中华医学会麻醉学分会. 超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）.