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摘要
硬膜外分娩镇痛（LEA）效果不佳会导致患者不满意、剖宫产（CD）全身麻醉率升高、创伤性分娩经历，甚至引发医疗纠纷。镇痛效果差可能与LEA导管失效有关，其发生率约为8%-10%。LEA导管失效的定义各不相同，通常包括：镇痛开始后45分钟时疼痛缓解不足、需要更换导管，或24小时随访时产妇不满意。LEA导管失效可分为原发性（<30分钟）或继发性。失败原因可能是技术性的（如穿刺置管困难）或非技术性的（如药物扩散不佳）。如果发生爆发痛则需要追加局部麻醉药（LA），其发生率高达14%，并且与硬膜外导管更换相关。麻醉医生采用不同的LEA启动方式也会导致分娩镇痛效果不佳和LEA导管失效的发生率出现差异。LEA通常采用患者自控硬膜外镇痛（PCEA）联合持续硬膜外输注（CEI）或程控间歇硬膜外推注（PIEB）进行维持。与CEI相比，PIEB治疗爆发痛所需的手动推注给药次数更少。近期一项荟萃分析表明，在补救镇痛需求方面，CEI劣于PIEB；而在产妇满意度方面，PIEB联合PCEA优于CEI联合PCEA。但是，目前尚不清楚选择PIEB还是CEI是否会影响LEA导管失效或更换的发生率。
2026年5月发表在《Anesth Analg》的这项回顾性队列研究表明：与CSE相比，普通硬膜外阻滞（EPID）的LEA导管更换更为常见；但CEI与PIEB之间的LEA导管更换率并无明显差异。与PIEB相比，CEI更常需要临床医师干预以优化镇痛效果。
引言
硬膜外分娩镇痛（LEA）效果不佳会导致患者不满意、剖宫产（CD）全身麻醉率升高、创伤性分娩经历，甚至引发医疗纠纷。镇痛效果差可能与LEA导管失效有关，其发生率约为8%-10%。LEA导管失效的定义各不相同，通常包括：镇痛开始后45分钟时疼痛缓解不足、需要更换导管，或24小时随访时产妇不满意。LEA导管失效可分为原发性（<30分钟）或继发性。失败原因可能是技术性的（如穿刺置管困难）或非技术性的（如药物扩散不佳）。
LEA导管失效的危险因素包括：产妇年龄、体重指数（BMI）、孕周，以及体表标志触诊困难（如脊柱侧弯）。如果发生爆发痛则需要追加局部麻醉药（LA），其发生率高达14%，并且与硬膜外导管更换相关。
麻醉医生采用不同的LEA启动方式也会导致分娩镇痛效果不佳和LEA导管失效的发生率出现差异。Groden等报道，腰硬联合阻滞（CSE）与普通硬膜外阻滞（EPID）的导管更换发生率分别为2.1%和3.9%。Booth等报道，CSE和EPID的LEA导管失效发生率分别为6.6%和11.6%。
LEA通常采用患者自控硬膜外镇痛（PCEA）联合持续硬膜外输注（CEI）或程控间歇硬膜外推注（PIEB）进行维持。与CEI相比，PIEB治疗爆发痛所需的手动推注给药次数更少。近期一项荟萃分析表明，在补救镇痛需求方面，CEI劣于PIEB；而在产妇满意度方面，PIEB联合PCEA优于CEI联合PCEA。但是，目前尚不清楚选择PIEB还是CEI是否会影响LEA导管失效或更换的发生率。
本研究的主要结局指标是LEA导管的更换率。我们的第一个假设是：与CEI相比，采用PIEB维持LEA可降低继发性导管更换的发生率。第二个假设是：与EPID相比，采用CSE置入LEA导管可以降低继发性导管失效的发生率。探索性分析评估了以下次要结局指标：导管更换发生时间、导管追加给药发生率、导管回撤发生率、导管干预的复合指标（ collapsed composite index），以及首次导管追加给药发生时间。
方法:
实验设计、人口和数据库
本研究于2021年5月20日获得机构研究伦理委员会批准，并免除了书面知情同意。数据来源于2013年7月1日至2019年12月31日期间所有接受腰段LEA置管产妇的麻醉记录。置管方式为CSE或单纯EPID，镇痛维持采用PCEA联合PIEB或CEI。研究中仅纳入电子记录，研究期间创建的任何纸质麻醉记录均未纳入分析。LEA导管由主治麻醉医师、麻醉专科进修医师或麻醉住院医师负责置入。选择CSE还是EPID主要基于麻醉操作者的偏好，而LEA维持方案是标准化的。考虑到个体操作差异， EPID通常是在患者取坐位的情况下，使用17G Tuohy针和多孔硬膜外导管进行操作。本院采用预充式注射器给予10 mL 0.2%罗哌卡因+ 10 μg/mL芬太尼作为负荷剂量。对于CSE，采用针内针技术，使用27G Whitacre腰麻针进行注药，而硬膜外导管的置入方法与EPID相同。在我院CSE的常规操作中，通常注射0.8 mL 0.25%布比卡因和10 μg芬太尼，但这一做法并未标准化。
标准CEI方案为：0.1%罗哌卡因（含芬太尼2 μg/mL）以6 mL/h的速度输注。标准PIEB方案为：每45分钟推注0.1%罗哌卡因（含芬太尼2 μg/mL）8 mL，首次推注在镇痛启动后15分钟给予。在第一小时内，接受CEI的患者给予0.1%罗哌卡因（含芬太尼2 μg/mL）6 mL，而接受PIEB的患者则给予8 mL。在随后的每一个小时，接受CEI的患者给予0.1%罗哌卡因（含芬太尼2 μg/mL）6 mL，而接受PIEB的患者平均给予10.7 mL。因此，采用PIEB维持的患者每小时接受的硬膜外溶液量大约多出78%。两种维持方案均可使用PCEA。标准PCEA剂量为：按需每10分钟给予0.1%罗哌卡因（含芬太尼2 μg/mL）6 mL。已给予的PCEA剂量不记录在麻醉记录中。麻醉医生可以在预设的安全参数范围内更改剂量设置。护士也会核对参数以确保患者安全。
研究时长的选择旨在涵盖2015年该机构将标准维持方案从CEI改为PIEB之前和之后的时间段。因此，在整个研究期间对CSE队列和EPID队列进行了比较，而PIEB与CEI队列则采用前后对照的方式进行比较。我们排除了胎儿或新生儿死亡病例以及专门为剖宫产而置入的LEA导管。对于同一产妇同一次分娩中多次更换导管的情况，我们仅分析初次导管失效的数据。为获取Innovian系统中未记录的患者信息，我们与新斯科舍省Atlee围产期数据库（NSAPD）进行了数据链接，该数据库是一个省级围产期数据库，设有严格的数据质量保证程序和验证研究。
结局指标和协变量
主要暴露因素为维持方式（PIEB或CEI），次要暴露因素为硬膜外镇痛启动方式（CSE或EPID）。主要研究结局是失效的LEA导管的更换。失效定义为：导管在被麻醉医生判断为正确置入后，随后被判定为置入血管内、单侧阻滞、镇痛效果差，或在需要时无法转为手术麻醉，并因此被更换的任何导管。次要结局包括：导管追加给药的发生率、导管更换的时间、导管回撤1.5 cm的发生率，以及启动后至首次追加给药的时间。导管追加给药定义为：在导管置入30分钟后，由麻醉医生或麻醉助手通过导管手动推注额外剂量的局部麻醉药。此外，作为探索性变量，我们还分析了关于是否发生导管更换、导管追加给药或导管回撤1.5 cm的复合指标（发生与否）。
根据已知的LEA导管失效的危险因素及可能相关的关联因素，我们从Innovian和NSAPD中提取了与LEA导管失效相关的麻醉、内科、外科、产科及人口学信息。因此，以下潜在混杂变量作为协变量纳入后续分析： BMI、孕周、产妇年龄、多胎妊娠、产次、是否存在脊柱侧弯、可使用能改变痛觉感知的处方药物（例如抗抑郁药和抗焦虑药、抗癫痫药、阿片受体激动剂治疗（如美沙酮）、以及慢性或产时阿片类药物）、产时使用氧化亚氮、LEA导管置入尝试次数，以及从LEA导管置入至分娩的时间（小时）。
统计分析
数据采用IBM SPSS Statistics（版本27）和R Core Team（版本4.1.3）统计软件进行分析。计算了患者及分娩特征（表1）以及主要和次要结局指标（表2）的描述性统计量，并在硬膜外镇痛启动方式和维持方式之间进行比较。符合正态分布的连续数据以均值和标准差（SD）表示，分类数据以百分比和计数表示。在表1中，根据情况采用χ²检验或独立样本Student t检验来比较比例或均值。
为了验证主要假设，我们对二分类结局采用多元逻辑回归分析，对时间-事件结局采用Cox比例风险回归分析，共建立了六个独立的回归模型。在每个模型中，两个主要因素均进行虚拟编码（0 = CSE，1 = EPID；0 = PIEB，1 = CEI），并纳入同一模型中。所有模型均针对上述每一个潜在混杂变量进行了校正。由于这些变量的目的是校正主要因素中的潜在混杂效应，因此仅呈现主要因素校正后的结果。计算了校正后的比值比（OR）或风险比（HR）及其95%置信区间（CI）。事后对每个模型还探讨了主要因素之间的交互作用。主要结局指标以 P <0.05为具有统计学意义；对于探索性结局指标，采用Bonferroni校正，p值标准为 0.05/10=0.005。
样本量
根据我院硬膜外导管的置入总量以及CSE与EPID的比例，我们估算出在2年时间内可收集到足够数量的LEA导管用于分析。为提高检验效能、捕捉我院标准化LEA维持方案从CEI转变为PIEB的过程，并进行质量评估，我们决定收集8年的数据。针对主要结局，我们进行了敏感性效能分析。假设采用双尾检验，α = 0.05，效能为90%，列表删除后总样本量N = 12,633，需要更换导管的患者总体比例为3%，EPID患者比例为76%，CEI患者比例为14.6%，各因素与所有其他混杂因素之间的总体R²为0.25，则本研究能够检测出CEI因素的OR值为1.62，EPID因素的OR值为1.53。
结果:
共有15,359例患者符合纳入/排除标准（其中EPID 11,277例，CSE 4,082例；PIEB 13,177例，CEI 2,182例；见图）。共有464例LEA导管需要更换，导管更换的发生率为3.1%。关于多变量分析中所使用的变量，除BMI外，其余变量的缺失数据极少（缺失率为0.1%–3.0%），而BMI的缺失率为15.1%。由于样本量较大，且我们预期BMI缺失数据为完全随机缺失，因此多变量分析采用列表删除法，最终用于逻辑回归分析的样本量为N = 12,633，占初始样本量15,359的82%。
单因素分析
比较患者人口学特征和导管更换总体结局的描述性统计结果见表1和表2。在不同硬膜外镇痛启动方式和维持方式之间，剖宫产率均无差异；然而，PIEB组的引产率和器械助产率均高与CEI组（分别为70.5% vs 68.1% 和 13.5% vs 10.9%；表1）。按主要因素分层后的六项结局指标的描述性统计结果见表2。
多因素分析
校正混杂因素后的比值比和风险比见表3。其中，12个 P值中仅有4个具有统计学意义。就主要结局而言，CEI与LEA导管更换无显著相关性（OR = 1.19；95% CI，0.90–1.56；P=0.21；表3）。然而与CSE相比，EPID使LEA导管更换的几率增加1.28倍（95% CI，1.01–1.65；P=0.049）。
在次要结局中，与PIEB相比，CEI与至少发生1次导管追加给药的几率增加1.34倍相关（95% CI，1.17–1.55；P<0.001），与导管干预发生几率增加1.34倍相关（95% CI，1.10–1.64；P=0.004），且首次导管追加给药发生时间更短，其风险比（HR）更高（HR=1.29；95% CI，1.14–1.46；P<0.001。所有其他P值均无统计学显著性，结果报告于表3中。
在这些初步分析后，我们还探讨了在表3所示的6个模型中，启动方式与维持方式之间是否存在双向交互作用。当结局指标为LEA导管更换(OR = 1.33；P=0.42)、至少发生一次导管追加给药(OR = 1.29；P=0.13)、导管干预(OR = 1.23；P=0.39)、至导管更换时间(HR = 1.36；P=0.39)时，交互作用不显著。对于导管回撤1.5 cm(OR = 2.52；95% CI，1.07–6.98；P=0.049)和至导管追加给药时间更短(HR = 1.36；95% CI，1.02–1.82；P=0.039)这两个结局指标，EPID与CEI之间存在具有显著的交互作用。
结论：
与CSE相比，EPID的LEA导管更换更为常见；但CEI与PIEB之间的LEA导管更换率并无明显差异。与PIEB相比，CEI更常需要临床医师干预以优化镇痛效果。
产麻新谭·点评
Morgan等采用前后对照结合历史队列的研究设计，提取2013年7月1日至2019年12月31日期间，超过15,000例硬膜外分娩镇痛的数据，系统评估了两种维持方案以及两种启动方案对硬膜外导管更换及相关临床干预的影响。研究的主要发现包括：①与CSE相比，EPID与导管更换风险增加约1.28倍相关；②PIEB与CEI在导管更换发生率上无显著差异；③然而，与PIEB相比，CEI显著增加了导管追加给药、导管干预的发生率，并缩短了首次追加给药的时间。这可能提示CEI方法下的产妇镇痛效果较差，与既往研究一致；然而，由于本研究为历史性队列研究，且缺乏产妇疼痛程度的报告，因此无法确立因果关系。此外，本研究中PIEB给药方案每小时硬膜外溶液剂量高出78%，这可能是导致导管追加给药及其他导管干预发生率降低的原因。
在导管回撤1.5 cm和首次导管追加给药时间方面，EPID与CEI之间存在显著的双向交互作用。总体而言，这些交互提示：当患者同时接受EPID和CEI时，LEA导管回撤1.5 cm的发生率最高，且这些患者的首次追加给药时间也最短。然而，鉴于95%置信区间包含接近1.0的值，尚不确定这些交互作用是否具有临床意义。
本研究存在一定局限性。尽管各队列之间的患者特征无显著差异，但接受PIEB的患者引产率和器械助产率均高于接受CEI的患者（表1）。这一发现与该院既往一项研究的结果一致，但与近期一项系统评价和荟萃分析的结果相悖，后者发现PIEB比CEI相关的器械助产率更低。由于CEI与PIEB采用前后对照的方式进行，引产率的增加可能反映了随时间推移发生的更大范围的临床实践或人群变化，而非两种技术本身固有的差异。
作为一项历史性研究，本研究存在数据缺失的问题。多变量逻辑回归分析表明，BMI升高是导管失效的重要相关因素。然而，15%的病历记录中缺失了BMI数据。数据缺失可能影响了这些分析的结果。
此外，虽然理论上临床医生手动追加给药都应被记录，但实际中可能存在漏记。而且，追加推注的药品种类或剂量没有标准化。同样，PCEA的要求次数和实际给药次数未记录在麻醉记录中，因此无法纳入分析。再加上追加给药可能存在操作差异和漏记，各队列每小时实际消耗的局麻药总剂量不能精确获得。最后，关于镇痛效果，产妇的主观感受是定义LEA失效的关键组成部分，但由于本研究是回顾性研究，这些数据无法获取。这些数据本可以为了解患者的舒适度提供更多见解。
尽管文献中对PIEB与CEI的临床性能有诸多关注，但探讨维持方案对导管失效和导管更换影响的相关研究较少。未来有必要开展相关前瞻性研究，进一步明确维持方案的选择是否会影响LEA导管失效率。
参考文献：
Morgan BE, Munro A, George RB. A Retrospective Cohort Assessment of Labor Epidural Catheter Replacement With Programmed Intermittent Epidural Bolus and Continuous Epidural Infusion. Anesth Analg. 2026 May 1;142(5):947-953. doi: 10.1213/ANE.0000000000007788. Epub 2026 Apr 14. PMID: 41980266.