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引言：

苏醒期躁动（EA）是学龄前儿童腺样体扁桃体切除术后常见的并发症，表现为全身麻醉早期恢复阶段的分离状态、无法安抚及运动性不安，据报道发生率可高达80%。除围手术期即时的风险外，苏醒期躁动还伴随显著的安全隐患，包括自伤、手术部位出血及静脉导管意外脱落，同时也给照护者及医护人员带来沉重的心理和身体负担。苏醒期躁动的病因是多因素的，涉及药物因素（如使用短效挥发性麻醉药）、手术刺激强度以及儿童基础心理脆弱性。当前预防策略多依赖药物干预，包括右美托咪定和传统阿片类药物。然而，其临床应用常受到剂量依赖性心动过缓或阿片类药物所致呼吸抑制的限制，这些顾虑在小儿气道手术中尤其突出。

本研究旨在评估静脉注射纳布啡与艾司氯胺酮在该人群中预防苏醒期躁动的疗效。假设与艾司氯胺酮相比，纳布啡通过实现有效镇痛同时维持平稳的苏醒特征，能够提供更大且呈剂量依赖性的苏醒期躁动预防效果。本试验比较了艾司氯胺酮（0.25 mg/kg）与两种递增剂量的纳布啡（0.1 mg/kg和0.2 mg/kg）的疗效，并应用多变量分析，在校正相关基线临床变量后评估这些干预措施的独立效应。

方法：

本研究为前瞻性、随机、双盲、对照临床试验，于2025年9月至2025年12月在湖北医科大学附属人民医院进行。纳入标准：3-7岁、ASA分级I-II级、BMI在12-24 kg/m²、接受腺样体扁桃体切除术的儿童。排除标准：已知的心脏、肺或肝功能障碍；有神经或精神疾病史;对研究药物或麻醉药过敏；2周内上呼吸道感染；既往气道手术；以及任何导致偏离标准化麻醉方案的术中事件。符合条件的受试者按1:1:1的比例随机分配，分别给予艾司氯胺酮0.25 mg/kg(E组)、纳布啡0.1 mg/kg(N1组)或纳布啡0.2 mg/kg(N2组)。随机化采用计算机生成的随机数序列进行。

麻醉方案：所有患者均遵守标准的术前禁食指南(固体禁食8小时，透明液体禁食2小时)，且未给予术前镇静药物。到达手术室后，进行标准监测，包括心电图、脉搏血氧仪和无创血压测量。通过在5 L/min的新鲜气流下吸入纯氧8%七氟醚来诱导全身麻醉。意识丧失后，建立静脉通道，给予盐酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg)以减少气道分泌物。气管插管采用静脉注射异丙酚(2-3 mg/kg)、顺阿曲库铵(0.15-0.2 mg/kg)、瑞芬太尼(2 µg/kg)。麻醉维持采用50%氧气-空气混合中的七氟醚（潮气末浓度2-4%），同时持续输注瑞芬太尼(0.1-0.4 µg/kg/min)，维持血流动力学变量在基线值的20%以内。所有组均采用帕瑞昔布钠(1 mg/kg)术中镇痛、地塞米松(0.1 mg/kg)预防术后恶心呕吐。在手术结束前约10分钟分别接受艾司氯胺酮0.25 mg/kg（E组）、纳布啡0.1 mg/kg（N1组）或纳布啡0.2 mg/kg（N2组），给药持续时间超过60分钟。手术结束后，所有麻醉剂均停止使用，达到标准后在手术室进行气管拔管。随后，将患者转移到PACU。

研究的主要结局指标为拔管后前30分钟内EA的发生率（定义为儿童苏醒期谵妄（PAED）评分≥12）。次要结局指标包括1）术前躁动：入院前PAED评分，在进入手术室前即刻评估（T0）；2）EA的严重程度：拔管后30分钟内记录的PAED评分以及严重EA的发生率（定义为PAED评分>15）；3）术后疼痛：在拔管后立即（T1）和拔管后10、20和30分钟（T2-T4）四个时间点使用FLACC量表进行评估；4）血流动力学稳定性：在T1-T4记录心率和外周血氧饱和度；5) 恢复情况：拔管时间（从麻醉停止到拔管）和PACU停留时间；6）不良事件：恶心、呕吐、低氧血症（SpO2 < 90%）、呼吸抑制（呼吸频率< 10次/min）和苏醒延迟（> 60分钟）的发生率。

结果：

最终98名患者被纳入分析，艾司氯胺酮0.25 mg/kg（E组，n=33）、纳布啡0.1 mg/kg（N1组，n = 33）或纳布啡0.2 mg/kg（N2组，n = 32）。（Figure 1）

三组间基线人口统计学变量（包括年龄、性别和体重指数）及围手术期特征（包括手术持续时间和入院前PAED评分）均无显著差异。（Table 1）

N2组苏醒期躁动发生率（6.25%）显著低于E组（39.39%）（相对危险度[RR]=0.16；95%置信区间：0.04–0.65；Bonferroni校正后P = 0.006）。N1组（21.21%）与E组之间的差异无统计学显著性（RR = 0.54；95% CI：0.25–1.18；P = 0.354）。严重苏醒期躁动发生率（PAED评分≥ 15）中E组为15.2%，N1组为6.1%，N2组为0%（Fisher精确检验P = 0.038）。（Table 2）

术后EA危险因素调整OR的森林图显示，调整后N2组的给药仍是术后EA独立且强有力的保护因素。并且较高的术前PAED评分与术后EA风险增加独立相关。（Figure 2）

探索性重复测量分析显示，与其他组相比，N2组在30分钟恢复期内记录的单次最大PAED评分显著较低（Kruskal-Wallis检验，P < 0.001）。并且N2组术后镇痛效果更佳（FLACC评分P = 0.004）。（Figure 3）

与其他组相比，N2组心率更稳定（P = 0.002）。在整个恢复期间，所有组的SPO2保持高度稳定。（Table 3）

三组间拔管时间及不良事件发生率相当（P值分别为0.482和>0.999）。（Table 4）

结论：

与艾司氯胺酮相比，预防性使用纳布啡（0.2 mg/kg）可显著降低学龄前儿童接受腺样体扁桃体切除术后苏醒期躁动的发生率。探索性研究结果表明，该药物能提供稳定的镇痛效果和血流动力学状态，且不延迟苏醒时间。这些结果可为小儿麻醉指南的制定提供参考，有待进一步多中心研究验证。