上消化道出血是全球范围内常见的急症，每年导致大量患者住院，其中非静脉曲张非消化性溃疡出血在临床实践中占据越来越重要的地位。传统上，消化性溃疡出血是上消化道出血的主要病因，但近年来的流行病学数据显示，非溃疡性病因如恶性肿瘤、Mallory-Weiss撕裂、Dieulafoy病变和胃窦血管扩张症等所占比例显著上升，甚至在某些地区已超过消化性溃疡出血。这些病变在病因、病理生理和临床处理上具有独特性，而以往的国际指南多聚焦于消化性溃疡或静脉曲张出血，未能系统性地针对这类疾病提供详细指导。因此，加拿大胃肠病学协会联合国际专家，首次制定了专门针对非静脉曲张非消化性溃疡上消化道出血内镜管理的临床实践指南，旨在为临床医生、患者及政策制定者提供基于最新证据的决策支持。

本指南的制定严格遵循了循证医学的原则，采用了国际公认的GRADE方法，确保推荐意见的透明性和科学性。指南专家组由多位来自不同国家的胃肠病学专家、内镜医师、方法学家以及患者代表组成，通过在线会议和专用平台进行协作。在指南开发过程中，Cochrane肠道组负责执行系统文献检索，覆盖了从建库至2024年3月的多个主要数据库，包括MEDLINE、Embase、Cochrane系统评价库和中央对照试验注册库。研究团队对检索到的随机对照试验、观察性研究和系统评价进行了双重筛选、数据提取和偏倚风险评估。针对每一类临床问题，专家组预先确定了关键结局指标，例如对于活动性出血病变，重点关注进一步出血这一复合终点，而对于慢性出血如胃窦血管扩张症，则强调血红蛋白变化和输血需求。证据质量被分为高、中、低和极低四个等级，并基于偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性等因素进行调整。此外，专家组还准备了证据到决策框架，综合评估干预措施的利弊、患者价值观、成本效益、公平性、可接受性和可行性，最终通过共识会议形成推荐意见，并要求至少75%的专家投票同意。

在恶性肿瘤所致上消化道出血的管理方面，指南提出了多条有条件推荐。对于活动性出血的恶性肿瘤，专家组建议使用常规内镜止血治疗或局部止血剂优于不进行内镜治疗，尽管证据质量极低。常规内镜止血治疗包括注射、热凝或机械方法，但其效果在不同研究中差异较大，进一步出血发生率在22%至87%之间。局部止血剂如TC-325在观察性研究和随机试验中显示出较好的即刻止血成功率， pooled比例仅为5%，且30天内再出血率为23%。当比较局部止血剂与常规内镜治疗时，局部止血剂可能降低进一步出血和失败止血的风险，但证据同样存在高度不确定性。此外，专家组建议在内镜止血后应尽可能给予肿瘤针对性治疗，如化疗、放疗或手术，因为观察性数据表明这些治疗与六个月生存率改善相关，尽管其效果可能受患者基础健康状况和肿瘤分期的影响。对于不同常规内镜治疗方法之间的比较，由于缺乏直接证据，专家组未作出具体推荐。

表：强推荐和有条件推荐的解释

针对Mallory-Weiss撕裂，指南根据出血状态和内镜下表现提出了分层管理建议。对于活动性渗血或喷血的患者，内镜止血治疗优于不治疗，可降低即刻止血失败和七天内再出血的风险。在具体方法上，内镜套扎术或通过内镜夹闭优于单独肾上腺素注射，因为机械方法在减少进一步出血方面表现更佳。然而，对于非活动性出血的病变，如可见血管、附着血凝块、平坦色素斑或清洁基底溃疡，专家组建议不进行内镜止血治疗，因为这些病变的再出血风险极低， pooled比例接近零，而内镜干预可能带来不必要的风险和成本。这一推荐与消化性溃疡出血指南有所不同，反映了Mallory-Weiss撕裂的自然病史更为良性。

Dieulafoy病变是一种易被忽略但可导致严重出血的病因，指南强调机械方法如套扎术或夹闭术优于单独肾上腺素注射。有条件推荐支持使用套扎术或夹闭术，无论是否联合肾上腺素注射，也与接触热凝方法或硬化剂注射等效。专家组指出，单独肾上腺素注射再出血风险较高，应避免作为单一疗法。对于帽状夹闭器与传统内镜治疗的比较，由于证据不足，未作出推荐。此外，专家组注意到套扎术可能更有效地处理黏膜下血管，但当前证据主要来自观察性研究，且样本量小，限制了结论的确定性。

胃窦血管扩张症通常表现为慢性出血和贫血，指南推荐内镜套扎术优于氩离子凝固术，因为套扎术在提高血红蛋白水平和减少输血需求方面可能更具优势。 pooled分析显示，套扎术组血红蛋白平均增加0.7 g/dL，而输血单位数减少3.3单位。然而，套扎术的不良事件风险略高，包括溃疡形成和轻微胃肠道症状。对于射频消融与氩离子凝固术的比较，专家组建议不优先使用射频消融，主要考虑其成本较高且效果未显示出显著优势，尤其是在未经过其他治疗失败的患者中。其他方法如Nd:YAG激光、热探头或冷冻治疗，由于缺乏比较研究，未纳入正式推荐。

总之，本指南的制定填补了非静脉曲张非消化性溃疡上消化道出血内镜管理领域的空白，其推荐意见基于当前最佳证据，但多数为有条件推荐且证据质量极低，反映了该领域研究数据的局限性。专家组强调，临床决策应结合患者个体情况、价值观和可用资源，通过多学科团队和共享决策实现个性化治疗。未来研究应聚焦于设计良好的随机对照试验和观察性研究，比较不同内镜方法的有效性和安全性，并关注患者报告结局和成本效益分析，以进一步提升指南的可靠性和适用性。此外，指南的适配性允许各地区根据本地资源进行调整，从而更有效地服务于全球医疗实践。

原始出处：

4Barkun AN, Laine L, Leontiadis GI, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Endoscopic Management of Nonvariceal Nonpeptic Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2025;169(5):864-891.

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Tags： 非溃疡上消化道出血处理“无据可依”？Gastroenterology发布内镜指南，覆盖四大难治病灶，给出循证方案