前言：肺实性结节的诊断比磨玻璃结节难许多，但实性结节一旦是恶性，又不是如磨玻璃密度肺癌那样多能安全随访，所以经常会比较纠结一些。前段时间有位问诊的结友，他的结节是实性的，而且持续存在，我觉得虽考虑痰栓可能，但也不能除外鳞癌，感觉不弄明白心里不踏实。我是建议他最好气管镜或PET-CT查一下，至少能更有倾向性。我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息： 

男性， 46岁。

主诉：

检查发现肺结节1年半。

现病史：

患者于一年半前检查发现肺结节，无不适，未予治疗，现来咨询。

曾就诊医院：

某省人民医院4次CT。

其他病史：

2023年10月中旬感冒后迁延不愈，12月时有胸闷憋气现象，24年元旦后服用过12天进口莫西沙星，12月至24年断续服用中药。反复感冒，24年下半年诊断轻度慢阻肺，后又改诊断为哮喘。25年以来也是反复感冒，近1个月稍好一些。

希望获得的帮助：

请叶主任主要帮忙判定一下最后那个AI报4级的结节性质，这边医院的意见是痰栓可能性大。呼吸内科的意见是放心期间，做个支气管镜检查。我的想法如果排除有问题，就不做了，除非能把痰栓取出来，可能会对目前的肺部症状有改善。并顺便看看其他结节。

影像展示与分析：

先看2023年12月时的影像：

病灶开始出现，有点模糊的磨玻璃影。

出现少许实性成分，磨玻璃部分淡而模糊，轮廓欠清。

偏长条，沿支气管走行，实性为主，边缘略模糊，极淡磨玻璃的样子。

边缘较为平直，长条状。

上图远心端有磨玻璃成分，整体膨胀性不强。

与血管紧挨，远心端毛糙，边缘膨胀性不强。

病灶周围部位有小的细支气管可见，远心侧淡磨玻璃伴毛糙，血管与病灶间似有间隙。

细支气管扩张可见，部分边缘淡而糊的磨玻璃。

病灶边缘区域显得散了点，表面不平。

再看2025年6月时的影像：

病灶出现，淡磨玻璃影，灶内有支气管可见。

支气管与血管与病灶贴着，偏长条。

黄色箭头处是有支气管截断或阻塞吗？感觉有点压迫后基底段支气管，堵牢了外基底段支气管吗？

上图见前内基底段支气管是通的，后基底段支气管也是通的，外基底段支气管呢？似乎是结节所在的位置，整体偏长条，边缘欠光滑，尤其远心侧显得有点毛糙。

上图也是之前各基底段支气管开口的相互关系，外基底估确实不太明显些。

病灶不是太密实。

长条状，欠致密，整体轮廓较清。

边缘些的部位不太致密些。

边缘区域较淡且模糊。

我的意见：

其他AI找的那些过小的没什么临床意义。左下主病灶位于外基底段开口处，逐层看病灶的边缘是显得有些毛糙的，不似整个位于支气管管腔内（如果是痰栓，位于管腔内，那边缘应该更为光滑些），外基底段起始部显示欠清。对比2023年时的病灶，今年的似乎略显增大明显。这样的病灶不尽量搞明白是不太放心的，我是怕鳞癌。以前碰到过差不多形态的，只是中叶支气管壁略增厚，边上慢性炎似的改变，随访并抗炎后不好转，后来手术证实是肺癌的。所以我的想法是：1、气管镜肯定要做的，看看基底段以及外基底段的管腔是否通畅，如果粘膜毛糙或不是典型痰栓，则要活检与刷检以取得病灶依据；2、也可先考虑PET-CT检查，若代谢是增高的，那肯定更要考虑肺癌，若没有代谢增高，则稍倾向于慢性炎可痰栓；3、由于已经近2年，也不是说明显增大很多，如果过4-6个月来杭州市肿瘤医院做下“左下叶靶扫描”，从不同角度看看病灶的影像细节信息以及与周围结构的关系再定也是可选方案。意见供参考！

后续情况：

结友在2025年9月时在当地查了PET-CT，结果如下：

结果提示：左肺下叶外侧基底段支气管腔内小结节，未见异常代谢，建议内镜随诊。

感悟：

做了PET-CT代谢不增高的话，那么肿瘤的可能性就低了许多，气管镜暂时不做，先随访也不是不可以。不过支气管腔内的病灶，气管镜检查仍是有意义的，因为那可以直观看到是否为痰栓，也能取组织送病理化验检查与明确。对于检查发与的肺内实性病灶，我们需要提高警惕一些，要有比对待磨玻璃结节更重视的态度，如果确实难以明确，则需要谨慎随访对比。当然现实中有许多结友查出微小的5毫米以下的实性结节，总是害怕会不会恶性程度很高的肿瘤或小细胞肺癌之类的，无比焦虑不安。这也是不对的，按肺癌诊疗指南，微小实性的结节可以年度复查随访的，你定要认为你这个是个例外，这样钻牛角尖也不好。因为不切出来你无法确诊，而对于微小结节去切除病检利弊权衡是不划算的。有些结友会说真恶性程度高的，随访怕转移，怕来不及。我是说：真恶性程度高到连按指南意见随访都要延误病情，你认为早切就能治愈了？说不定发现时已经存在微转移了呢！没有用的！关键是绝大部分实性微小的都是良性的多，发现就切除，你的肺也不够切呀！我们还是要理性面对检查发现的肺结节。

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