摘要:颅内动脉粥样硬化(ICAS)相关急性大血管闭塞(LVO)是引发缺血性卒中的重要原因,严重威胁公众健康｡研究显示,ICAS-LVO在东西方人群中的发病情况存在明显差异,可能直接影响临床诊疗策略的制定与实施｡随着神经介入技术的快速发展,ICAS-LVO的临床管理模式正在发生深刻变革,从早期识别到血管内治疗,一系列新技术､新理念不断涌现,为改善ICAS-LVO患者预后带来新的希望｡作者围绕ICAS-LVO临床及影像学特征的识别､血管内治疗策略的优化及前沿技术的应用展开探讨,并展望未来个体化精准诊疗的发展方向,旨在为ICAS-LVO诊疗的临床实践提供新思路与新方法。

在全球卒中疾病负担中,颅内动脉粥样硬化(intracranial atherosclerosis,ICAS)相关急性大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)呈现出显著的地域差异｡西方人群中ICAS-LVO仅占缺血性卒中血管内治疗患者的6%[1],而在东方人群中这一比例高达25%[2],在椎-基底动脉急性闭塞患者中更高达43.9%[3]｡这种流行病学特征的差异决定了中国患者需要更具针对性的诊疗策略｡既往研究显示,心源性LVO患者血管内治疗的失败率为4%~16%,而ICAS-LVO患者血管内治疗失败率达19%~26%[4],这对如何识别ICAS及制定治疗策略提出了挑战｡

1 ICAS-LVO的识别

急性LVO血管内治疗前,需初步判断LVO的病变类型｡术者可结合患者的临床特征､影像学特征､术中识别等对病变类型予以判断,尽早识别ICAS-LVO对于手术策略的制定具有重要价值｡

在临床特征识别方面,ICAS-LVO患者通常具有与动脉粥样硬化相关的危险因素,如高血压病､糖尿病等,症状多呈现出反复进展的特点,这与心源性栓塞的急性起病明显不同[5]｡ICAS-LVO患者一般无心房颤动病史,入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较低[6],这一特征在急诊筛查中具有重要价值,可以通过心电图和既往的头部CT或MRI等影像学资料快速排除心源性病因｡

在影像学特征识别方面,CT血管成像(CTA)显示的颅内动脉钙化征象及主干血管(如大脑中动脉M1段近中段､基底动脉中下段)闭塞,可为ICAS-LVO的病因诊断提供线索[7]｡MRI上的易感血管征(susceptibility vessel sign,SVS)是由于红细胞中脱氧血红蛋白的磁化特性所致,磁敏感加权成像序列上表现为相应血管部位存在异常低信号影,在鉴别心源性栓塞与ICAS病变中具有独特价值｡有研究显示,心源性栓塞患者的SVS阳性率更高,并且在相邻两层扫描图像上SVS的敏感度高于ICAS病变(42.9%比2.9%,P<0.01)[8]｡此外,侧支循环评估显示,ICAS-LVO患者的软脑膜侧支完全代偿(脑膜支代偿范围覆盖闭塞血管所供血范围)率高于心源性栓塞LVO患者[52.5%(21/40)比20.4%(38/186),P<0.01][9]｡这一差异对于治疗策略的选择具有重要的指导意义｡

在术中识别方面,DSA的“喷气”样(对比剂充盈闭塞血管残端造影呈喷气样)､锥形征(闭塞血管残端造影呈圆锥状)､微导管“首过效应”(微导管越过闭塞病变回撤,造影可见前向血流)及取栓支架“束腰征”(取栓支架释放后可见束腰形残余狭窄)等特征,为术者提供了实时判断ICAS-LVO病因的依据[10-11]｡此外,在行血管内治疗血流恢复后即时再闭塞的患者中,ICAS-LVO的占比高于心源性栓塞[26.7%(8/30)比8.2%(8/97),P=0.025][10]｡上述特征和研究结果有助于提高ICAS-LVO诊断和治疗的准确性｡

2 ICAS-LVO的血管内治疗策略

对于明确了病因为ICAS-LVO后是否行血管内治疗目前已有一系列研究成果｡接触抽吸与支架取栓成功再通比较(contact aspiration versus stent retriever for successful revascularization, ASTER)试验[12]和抽吸取栓对比支架取栓作为LVO取栓的一线疗法(aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion, COMPASS)研究[13]等国外研究及急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进(endovascular treatment key technique and emergency workflow improvement of acute ischemic stroke, ANGEL-ACT)研究[14]等国内登记研究均表明,支架取栓､抽吸取栓及联合取栓技术均可作为ICAS-LVO的有效治疗手段｡针对ICAS-LVO的病变特点,治疗策略需要根据血栓负荷进行相应调整｡

在ICAS-LVO的治疗过程中,取栓后急诊球囊扩张和(或)支架置入的应用一直存在争议｡急性LVO取栓术后补救性颅内血管成形术随机研究(randomised study of bailout intracranial angioplasty following thrombectomy for acute large vessel occlusion, ANGEL-REBOOT)结果显示,补救性血管成形术未能改善ICAS-LVO患者发病90d预后,且亚组分析显示,与单纯取栓相比,早期使用补救性治疗不能改善患者的神经功能预后[发病90d改良Rankin量表(mRS)评分][15]｡

对于术中出现再闭塞或残余狭窄的患者,推荐采用“机械干预+药物强化”的联合策略｡血管内治疗前静脉注射替罗非班与安慰剂对LVO型卒中功能结局的影响(effect of intravenous tirofiban vs placebo before endovascular thrombectomy on functional outcomes in large vessel occlusion stroke,RESCUE BT)研究显示,围手术期静脉泵入替罗非班可以减少取栓次数并改善患者预后(发病后90d mRS评分),且不增加出血风险[16]｡

3 ICAS-LVO血管内治疗技术

随着介入器械与技术的不断进步,针对ICAS-LVO的血管内治疗,已经出现了多种方案和策略｡在取栓支架方面,新型取栓支架展现出了更好的柔顺性和径向支撑力,同时具备了直径可调节的功能,这使其可更好地适应不同血管的治疗需求,从而有效地清除ICAS-LVO中的血栓负荷[17]｡此外,大口径抽吸导管可更深入地接触病变,在阻断血流的同时提供更强的抽吸能力,其对ICAS-LVO的治疗效果同样值得深入研究和总结[18-19]｡

利用输送型球囊扩张导管与多种取栓支架相结合可实现通过“零交换”技术(无需通过长微导丝交换输送微导管)进行支架成形[20]｡对于ICAS-LVO,该技术可简化操作流程,将输送型球囊扩张导管作为超选微导管使用,直接经由该导管释放取栓支架｡释放取栓支架后,还可通过输送型球囊扩张导管扩张闭塞血管近端狭窄段,减少近端狭窄对支架取栓的限制,从而降低因刮擦造成的血栓逃逸风险｡上述方法避免了传统操作中反复交换器械的过程,有利于缩短手术时间,提高治疗效率｡

随着脑血管光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)技术的不断进步,其在急性颅内LVO再通术中的应用前景也备受期待[21]｡应用脑血管OCT技术可在术中实时评估血管病变的性质和形态,从而指导制定后续的补救方案｡特别是在取栓后再次闭塞或存在较重残余狭窄的情况下,脑血管OCT技术可进一步评估病变性质,鉴别ICAS及原位血栓｡脑血管OCT技术还可指导单纯球囊扩张成形术后是否需置入支架,从而为患者提供更为精准的治疗方案｡

此外,人工智能技术在ICAS-LVO诊疗中的应用前景广阔[22]｡人工智能辅助影像识别技术可快速､准确地分析CTA､MRI等影像学资料,从而提高病因诊断的效率和准确性｡人工智能算法还可根据患者的临床特征､影像学表现及术中情况推荐个性化的治疗策略,辅助医师作出决策[23]｡未来,随着大数据的不断积累和人工智能技术的持续优化,ICAS-LVO的诊疗将变得更加精准和高效｡

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