儿科之所以称为“哑巴科室”，是因为儿童，尤其是3岁以下幼儿，很少能正确表达其不适症状，且多数查体不配合，再加上很多疾病有相似表现，极有可能会忽视一些细节，从而导致疾病诊断滞后。下面我们就一个病例展开说。

病例概况

一个2岁多小孩，因发热、咳嗽时间长就诊于门诊，院外治疗不见好转，于是收入院。入院后常规监测生命体征，心率偏快，约140次/分，当时测体温正常。考虑心率快与患儿哭闹以及呼吸道感染有关。常规按呼吸道疾病诊疗。当时没有重视心率快这个细节。入院经治疗症状好转，且日间查房时患儿处于哭闹状态，听诊受限。直到夜间患儿熟睡后听诊心率仍偏快，且咳嗽症状较前缓解，不能用之前的原因解释心率快。

那么该患儿心率快的可能原因是什么呢？，我们分析一下。

该患儿为1-3岁幼儿，安静状态下心率>130次/分就可以诊断心动过速。

心动过速的生理性原因有：哭闹、运动、情绪紧张、疼痛、恐惧等引起交感神经兴奋或药物如拟交感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素等）、阿托品、咖啡因等也可使心率增快，该患儿排除上诉因素。

心动过速的病理性原因有：发热、感染、贫血、休克、心肌炎、风湿热、心力衰竭、甲状腺功能亢进症等。

依据患儿临床表现，结合相关检查不考虑贫血、心脏疾患。直到甲状腺功能检测回报（报告如下），甲状腺彩超示弥漫性甲状腺肿大，终于查明原因，考虑甲状腺功能亢进（甲亢）。

但其实在完善甲状腺功能检查前详细询问过病史，据报告患儿近期无多食善饥、大便次数增多、体重下降、怕热多汗、性情改变（易激动、好动、多语、脾气急躁），乏力等表现；甲状腺未触及明显肿大；无甲亢相关体征及症状。故在最初寻找心率加快的原因时并未考虑甲亢，仅常规完善甲功检查以除外。

甲状腺功能亢进症知识复习

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢；分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿，GD）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢。以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%^[1]。

GD是儿童甲亢最常见的类型。GD在女孩中的发病率是男孩的3.4倍。在5岁之前，女孩与男孩的比例为1.4∶1。

在儿童和青少年中，甲亢症状通常不易发现，往往在诊断前很长时间即出现但未被识别，比如学习障碍、行为改变、情绪异常或睡眠障碍，常在出现明显的食欲亢进且体重减轻时才开始就医^[2]。

甲亢诊断标准^[3]：（1）高代谢症状和体征；（2）甲状腺肿大；（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。

 Graves病诊断标准^[3]：（1）甲亢诊断成立；（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）；（3）眼球突出和其他浸润性眼征；（4）胫前黏液性水肿；（5）促甲状腺素激素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。在以上标准中，（1）、（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为诊断辅助条件。

儿童和青少年甲亢治疗的首选抗甲状腺药物为甲巯咪唑。

警示

临床上，遇到无法解释的症状、体征时，希望儿科大夫不要掉以轻心，有些检查还是需要做，当然这需要得到家属的理解和配合，也需要儿科大夫耐心解释。

参考文献：

1. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）,中华医学会 , 中华医学会杂志社 , 中华医学会全科医学分会 , 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 , 内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组,中华全科医师杂志, 2019,18(12): 1118-1128.

2.  中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南,中华医学会内分泌学分会 , 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 , 中华医学会核医学分会 , 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组 , 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 国际内分泌代谢杂志, 2022,42(05): 401-450.

3. 葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 680- 694.

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