前言：我经常科普说检查发现肺结节不宜过于着急，需要适当随访下，主要是因为：一是真的是恶性也不差几天或几周的时间，不至于会影响预后；二是有时影像不典型或难以确定时适当的消炎随访可以排除一些其实是炎性的病灶，从而免于手术。但其实临床上仍会有许多病例是影像上很典型，一看就是个坏种的结节，所以真正的实践中，又也有许多是考虑恶性经过纤支镜检查明确，甚至未能明确也仍较快就予以手术的。像今天分享的这位结友发现才五天，但一看他的影像必是恶性的，当然由于开始住在内科，予以做了气管镜，也是确诊了的，马上就转来外科开了刀。不过这种样子的影像表现加上这种容易局部先楔形切除的位置，即使气管镜阴性，也是该手术的。

病史信息：

主  诉：发现肺部占位5天。

现病史：患者5天前于体检肺部CT发现肺结节，遂至我院行胸部CT复查示：右肺中叶部分实性结节，肿瘤性病变待排，请结合临床及胸外科专科会诊。慢支，肺气肿；两肺散在慢性炎性灶、纤维灶，左肺上叶支气管局限性扩张。两肺散在小结节，建议年度随诊。现患者有咳嗽咳痰，偶感有乏力纳差，无痰中带血，无胸闷气急，无发热，无恶心呕吐等不适为进一步诊治，门诊予收治入院。病来，神志清，精神可，睡眠一般，食欲可，大小便无殊，近期体重无明显变化。    既往有高血压病史3年余，最高血压140/80mmHg，具体药物不详。

影像展示与分析：

病灶出现，密度较淡，整体显得偏散，密度欠均匀。

有少许偏实性成分，整体轮廓较清，有小血管进入。

见血管穿行，密度偏高，胸膜似略有牵拉影响，整体轮廓与瘤肺边界清。

实性成分增多并出现囊腔或空泡征，表面不平显毛糙，不是太致密。

囊腔征，似鼻涕泡征，表面不平浅分叶，少许磨玻璃成分，胸膜有牵拉。

基本实性伴囊腔征，表面有细毛刺，不光滑。

边缘不平毛糙，与膈肌贴着，但收缩力不强。

病灶贴着膈肌，表面不平，有少许磨玻璃成分。

纵隔窗可见。

其他检查情况：

PET-CT检查示右中叶不规则结节影，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变可能性大，纵隔与肺门稍大淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑炎性反应性淋巴结可能性大。

气管镜病理确诊肺癌，符合腺癌。

临床考虑：

此灶影像上是非常典型恶性的，我们从以下几个方面来看：（1）密度：混合密度，实性成分占比高，磨玻璃成分只有边缘部位有少许，灶内不是太致密，但完全实性的区域还是相对比较密实的；（2）边缘：边缘毛糙，部分区域有细毛刺，表面有浅分叶，整体轮廓清楚，瘤肺边界清；（3）囊腔：病灶有囊腔征，囊壁厚薄不均，有小血管进入，内壁不光滑；（4）收缩：邻近胸膜侧有胸膜牵拉，虽力不强，但仍是有影响的，不过靠膈面侧没有显著牵拉；（5）血管：有小血管进入穿行。所以从影像上看就是典型恶性的混合磨玻璃结节，大部分实性，并有风险高的许多影像特征在。手术是最好的选择。

最后结果：

杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了胸腔镜微创手术，切除右中叶并清扫淋巴结，手术顺利，术后恢复顺利：

病灶表面胸膜还是明显皱缩的，结节质硬。

剖面灰白，质硬。

病理示：浸润性腺癌，乳头型90%，腺泡型10%。淋巴结未见转移。

感悟：

这病灶虽然术前气管镜确诊了，其实就算气管镜阴性，也无法放心让其观察随访的，这也正是我一直主张的：若影像恶性特征明显且位置位于外周能在术中先行楔形切除的肺部病灶不建议穿刺。穿刺活检阳性反正要手术，阴性也不能排除恶性（除非确诊是隐球菌或结核等本身与肺癌仅凭影像难以区分的疾病），仍得手术切除更为稳妥的。此例分期仍属1A2，算早期，是中分化，虽影像上有少许磨玻璃成分，但病理上没报含贴壁亚型，不过术后辅助治疗按指南仍是不必的，以后要按时随访复查，期待仍有良好的预后。许多结友会问是否需要行基因检测，指南的说法是下面这样的：

含腺癌成分的非小细胞肺癌，指南是说应常规行基因检测的，并规定了哪些靶点是要检测的。但其实有在其他地方表述基因检测的目的是指导术后辅助治疗。所以我个人常想：若是按指南不需要术后辅助治疗的1A期，到底有没有必要花自费大几千乃至上万或两万多的费用去做基因检测呢？拿到这报告后锁在抽屉里一锁几年，有何意义呢？对于术后病理是原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌的1A1或1A2期的，我是都不建议他们做检测的。但对于1A3含高危亚型或高危因素的，情况讲明白后由患者自己决定是否检测，但我倾向于检测，当然不是表明就得马上术后辅助治疗。1B期的则按指南应该予以检测，并在有高危因素工高危亚型时可考虑术后辅助治疗。

Tags： 病例分享：发现才5天的肺结节为何就考虑必为肺癌？怎样的腺癌不必基因检测？