摘 要

目的  收集失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（co-morbid insomnia and obstructive sleep apnea，COMISA）患者和单纯失眠患者的临床及多导睡眠图（polysomnography，PSG）数据，探讨COMISA患者的临床表现、睡眠生理特征及相关危险因素。

方法  纳入失眠症患者134例，根据睡眠呼吸暂停指数是否≥5次/h，分为COMISA组69例、单纯失眠组65例。前者分为轻度OSA亚组41例和中重度OSA亚组28例；然后再分为轻度失眠亚组37例及中重度失眠亚组32例。收集人口学特征、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和PSG结果。

结果  与单纯失眠组相比，COMISA组男性比例高，年龄大，体质指数（body mass index，BMI）高，吸烟、打鼾比例高，平均血氧饱和度及最低血氧饱和度低，N2期比例高，N3期及R期比例低（P<0.05）。COMISA组内中重度OSA亚组与轻度OSA亚组相比，前者BMI高，打鼾比例高，SAS得分高，平均血氧饱和度及最低血氧饱和度低，N1期比例高，N3期比例低（P<0.05）。COMISA组内中重度失眠亚组与轻度失眠亚组相比，前者服用催眠药物比例高（P<0.01），但两者间PSG结果无统计学差异（P>0.05）。logistic回归分析显示，年龄大（OR=1.07，P<0.01）、BMI高（OR=1.41，P<0.01）是失眠患者共病OSA的危险因素。

结论  COMISA患者较单纯失眠患者夜间客观睡眠质量更差，且OSA程度更重的COMISA患者客观睡眠质量更差。临床上，对于失眠患者中年龄大、BMI高者，需警惕合并OSA风险。

关键词 失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停；失眠；阻塞性睡眠呼吸暂停；多导睡眠图；临床特征；睡眠质量；睡眠结构

近年来，失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（co-morbid insomnia and obstructive sleep apnea，COMISA）的高共病率得到越来越多的关注^[1-5]。目前，相对于阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者伴有失眠症状的研究，针对失眠患者共病OSA的研究较为缺乏。临床实践中，考虑患者依从性及疗效等方面影响，失眠患者经常需要联合使用苯二氮䓬类等镇静催眠药物进行治疗，而这类药物可能降低OSA患者睡眠期间上气道肌肉张力，增加夜间睡眠呼吸事件以及猝死风险^[3,6-8]。本研究分析COMISA患者的临床特征及PSG结果，旨在探讨失眠患者共病OSA的特性，提高临床诊断率，减少用药风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从2022年4月至2023年5月在首都医科大学宣武医院神经内科住院并进行整夜PSG监测的356例失眠患者中选取符合入排标准的患者。纳入标准：①符合《国际睡眠障碍分类第三版》失眠症诊断标准，并且匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）≥7分；②年龄18~80岁；③具有本研究所需完整的临床数据。排除标准：①合并不宁腿综合征等其他睡眠障碍疾病；②合并其他神经系统疾病；③合并焦虑、抑郁以外的其他精神疾病；④接受过OSA口腔矫正器治疗、手术治疗或无创正压通气治疗；⑤患有其他急性病，或慢性病控制不良者。134例患者被纳入研究。

参照OSA诊治指南^[9]，按照睡眠呼吸暂停指数（apnea hypopnea index，AHI）是否≥5次/h，将患者分为COMISA组（AHI≥5次/h）69例和单纯失眠组（AHI<5次/h）65例。COMISA组内又根据AHI分为轻度OSA亚组（5次/h≤AHI≤15次/h）41例和中重度OSA亚组（AHI>15次/h）28例；然后再根据PSQI分数分为轻度失眠亚组（PSQI评分<15分）37例和中重度失眠亚组（PSQI评分≥15分）32例^[10]。本研究通过医院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床数据采集

所有患者在行整夜PSG检查前，采集性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、文化程度（是否中专及以上）、吸烟（是否>3 d/周）、打鼾（是否>1 d/周）、催眠药物使用情况（是否>1次/周）等资料，并由医师采用PSQI、Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）评估睡眠质量及日间嗜睡程度，患者自填抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）以评估抑郁、焦虑严重程度。

1.2.2 PSG监测

患者均在首都医科大学宣武医院神经内科睡眠中心进行整夜PSG检查。采用Compumedics E系列及Greal系列（澳大利亚Compumedice公司）PSG监测仪，同步监测6导联脑电图（额区左和右、中央区左和右、枕区左和右）、眼动电图（左、右眼外眦）、肌电图（下颌、双侧胫骨前）、心电图、口鼻气流、热敏、鼾声、胸腹式呼吸运动、体位、脉搏血氧饱和度等。PSG记录参数包括总睡眠时间、睡眠效率、觉醒时间、觉醒指数、睡眠潜伏期、AHI、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、各睡眠分期占睡眠总时间的比例（N1%、N2%、N3%及R%）、周期性腿动指数（periodic leg movement index，PLMI）等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学分析。BMI、SDS、SAS等正态分布资料用x±s描述，两组间比较采用独立样本t检验；年龄、ESS、PSQI等非正态分布资料用M（Q_L，Q_U）描述，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；性别、文化程度、吸烟、打鼾、催眠药物等计数资料采用频数（构成比）描述，两组间比较采用χ²检验。亚组间比较采用Bonferroni法校正α值（α'=0.025，即0.05/2）。以失眠患者是否共病OSA为因变量，性别、年龄、BMI、打鼾、吸烟、服用催眠药物、焦虑评分为自变量（变量筛选采用stepwise法），进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 COMISA组与单纯失眠组的临床资料比较 两组比较，COMISA组男性比例高（χ²=6.64，P=0.01），年龄大（Z=3.25，P<0.01），BMI高（t=-6.30，P<0.01），吸烟比例高（χ²=3.96，P<0.05），打鼾比例高（χ²=15.56，P<0.01）。见表1。

表1   COMISA组及单纯失眠组的临床特征Tab.1   Clinical characteristics of the insomnia-only group and the COMISA group

注：年龄、ESS、PSQI非正态分布，用M（Q_L，Q_U）表示；BMI、SDS、SAS正态分布，用x±s表示；余指标为计数资料，采用例数（构成比）表示。BMI，体质指数；ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹兹堡睡眠质量指数；SDS，抑郁自评量表；SAS，焦虑自评量表。1）与COMISA组比较，经χ²检验，P<0.05；2）与COMISA组比较，经Mann-Whitney U检验，P<0.01；3）与COMISA组比较，经独立样本t检验，P<0.01；4）与COMISA组比较，经χ²检验，P<0.01。

2.2 COMISA组与单纯失眠组的PSG结果比较

两组比较，COMISA组平均血氧饱和度（Z=-7.01，P<0.01）及最低血氧饱和度（Z=-7.44，P<0.01）较单纯失眠组更低，N2期比例更高（Z=1.95，P<0.05），N3期比例（Z=-2.04，P=0.04）及R期比例（t=2.15，P=0.03）更低。见表2。

表2   COMISA组及单纯失眠组的PSG结果Tab.2   PSG results for the insomnia-only group and the COMISA group

注：觉醒指数、R%为正态分布的计量资料，用x±s表示；余指标为非正态分布的计量资料，用M（Q_L，Q_U）表示。N1%，N1期时间/睡眠总时间×100%；N2%，N2期时间/睡眠总时间×100%；N3%，N3期时间/睡眠总时间×100%；R%，R期时间/睡眠总时间×100%；PLMI，周期性腿动指数。1）与COMISA组比较，经Mann-Whitney U检验，P<0.05；2）与COMISA组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.3 COMISA亚组间临床资料比较

中重度OSA亚组相较轻度OSA亚组，BMI高（t=-3.04，P<0.01），打鼾比例高（χ²=27.32，P<0.01），SAS得分高（t=3.70，P=0.01）。中重度失眠亚组相较轻度失眠亚组，服用催眠药物比例高（χ²=21.42，P<0.01）。见表3。

表3   COMISA各亚组的临床特征Tab.3   Clinical characteristics of each subgroup of COMISA

注：OSA亚组：年龄、BMI、PSQI、SDS、SAS为正态分布的计量资料，用x±s表示；ESS为非正态分布的计量资料，用M（Q_L，Q_U）表示。失眠亚组：年龄为正态分布的计量资料，用x±s表示；BMI、ESS、PSQI、SDS、SAS评分为非正态分布的计量资料，用M（Q_L，Q_U）表示。余指标均为计数资料，采用例数（构成比）表示。BMI，体质指数；ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹兹堡睡眠质量指数；SDS，抑郁自评量表；SAS，焦虑自评量表。1）与中重度OSA亚组比较，经独立样本t检验和Bonferroni校正，P≤0.01；2）与中重度OSA亚组比较，经χ²检验，P<0.01；3）与中重度失眠亚组比较，经χ²检验，P<0.01。

2.4 COMISA各亚组间的PSG结果比较

中重度OSA亚组较轻度OSA亚组平均血氧饱和度（Z=-3.61，P<0.01）及最低血氧饱和度（Z=-3.08，P<0.01）均更低，N1期比例更高（Z=2.62，P<0.01），N3期（t=2.48，P=0.02）比例更低。轻度失眠亚组与中重度失眠亚组之间各结果无统计学差异（P>0.05）。见表4。

表4   COMISA各亚组的PSG结果Tab.4   PSG results for each subgroup of COMISA

注：OSA亚组：总睡眠时间、觉醒指数、N2%、N3%、R%为正态分布的计量资料，用x±s表示；余指标为非正态分布的计量资料，用M（Q_L，Q_U）表示。失眠亚组：觉醒指数、N2%、N3%、R%为正态分布的计量资料，用x±s表示；余指标为非正态分布的计量资料，用M（Q_L，Q_U）表示。N1%，N1期时间/睡眠总时间×100%；N2%，N2期时间/睡眠总时间×100%；N3%，N3期时间/睡眠总时间×100%；R%，R期时间/睡眠总时间×100%；PLMI，周期性腿动指数。1）与中重度OSA亚组比较，经Mann-Whitney U检验和Bonferroni校正，P<0.01；2）与中重度OSA亚组比较，经独立样本t检验和Bonferroni校正，P<0.025。

2.5 COMISA相关危险因素的logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，仅年龄（OR=1.07，P<0.01）、BMI（OR=1.41，P<0.01）为失眠患者共病OSA的危险因素，而性别、打鼾、吸烟、服用催眠药物与共病OSA关联无统计学意义（P>0.05）。森林图见图1。

图1   COMISA相关危险因素的logistic回归分析 COMISA，失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停；BMI，体质指数。Fig.1   Logistic regression analysis of relevant risk factors for COMISA

3 讨论

既往研究表明，失眠与OSA之间并非简单的共病关系，其发病机制和临床表现还存在着双向关系^[11-13]。例如，失眠可能通过睡眠碎片化、过度觉醒机制和睡眠结构改变来加重OSA。相反，OSA可能通过反复阻塞后觉醒、夜尿相关觉醒以及反复觉醒后睡眠感知错误的增加而加剧失眠^[11]。本研究中COMISA组较单纯失眠组平均血氧饱和度及最低血氧饱和度低，N2期比例更高，N3期及R期比例更低，这也验证了COMISA患者夜间缺氧程度及客观睡眠质量受损更严重。

本研究COMISA组与单纯失眠组两组间的ESS得分无统计学差异，这与LICHSTEIN等^[14]的研究结果相一致。本研究中两组的ESS得分普遍不高，提示日间嗜睡症状不明显，或许与本研究纳入的人群为以失眠为主诉的患者有关，而失眠被认为是一种24 h“过度唤醒”的疾病^[15]，其日间嗜睡症状并不明显。也有学者提出低嗜睡的OSA患者更容易发生共病性失眠，或者COMISA与日间嗜睡之间的关系可能与某一特定的失眠亚型有关^[16]。本研究结果也支持低嗜睡的OSA患者更容易发生共病性失眠这一假说。

PSG结果分析显示，COMISA组较单纯失眠组慢波睡眠及快动眼睡眠比例更低，快波睡眠比例更高，前者睡眠质量更差。但偏主观的PSQI得分比较中，两组间未发现统计学差异。失眠症患者存在“睡眠错误感知”现象，即获得的实际睡眠比其感知到的要多^[17-19]。因此，出现本研究中客观的PSG与偏主观的PSQI得分比较结果相分离的情况。COMISA组的亚组分析也可以看到这一现象，即COMISA组中重度失眠患者与轻度失眠患者（根据PSQI分组）相比，PSG结果无明显差异。也有研究表明，COMISA患者主观睡眠时间和客观睡眠时间错配更明显^[20]。因此，PSQI无法准确反映COMISA患者的客观睡眠情况，建议行PSG检查。

有研究显示COMISA患者服用催眠药物比例较一般人群更常见^[21]。本研究中，COMISA组内中重度失眠患者与轻度失眠患者相比，服用催眠药物比例更高，但是COMISA组与单纯失眠组间、中重度OSA亚组与轻度OSA亚组间服用催眠药物比例无显著差异。这提示对COMISA患者使用催眠药物可能与失眠程度关系密切。

本研究中COMISA组与单纯失眠组相比，前者年龄大、男性比例高、BMI高、吸烟比例高、打鼾比例高。既往研究也显示随着年龄增长，COMISA患病率逐渐升高，但男女患病率无明显差异^[2-4,22]。失眠患者同时存在肥胖时更容易出现COMISA^[23-25]。吸烟会增加发生失眠^[26]和OSA^[27]的风险，COMISA患者较一般人群吸烟比例更高^[4]。本研究通过logistic回归分析发现，年龄大、BMI高是失眠患者共病OSA的危险因素，而性别、打鼾、吸烟、服用催眠药物并非危险因素。周蓉等^[28]的研究显示，年龄大、鼾声次数多是失眠患者共病OSA的危险因素，但BMI高却并非危险因素。本研究结果与之略有不同，可能需要更大样本量的研究来验证本文结论。

本研究存在不足之处。因部分研究对象服用非单一催眠药物，使得本研究难以细分不同催眠药物对COMISA患者的具体影响。有研究表明不同催眠药物对OSA患者的影响程度并不一致^[8,29-31]，后期可深入开展不同催眠药物对COMISA患者影响差异的研究。此外，本研究样本量相对较小，后期可进一步开展较大样本量的研究。

综上所述，本研究发现，COMISA患者较单纯失眠患者，夜间客观睡眠质量更差，结构紊乱更明显，血氧饱和度更低，危害更严重。COMISA患者中，中重度 OSA患者较轻度OSA患者夜间客观睡眠质量更差。COMISA患者的PSQI评分与PSG结果无明显相关性。临床上，年龄大、肥胖的失眠患者容易合并OSA，这部分失眠患者建议完善PSG检查，从而明确COMISA的诊断。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.06.003

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