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内分泌性高血压是常见的继发性高血压之一，主要由于内分泌组织增生或肿瘤等病变导致过度分泌一种或以上的激素，引起血压异常升高。常见病因包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、原发性甲状腺功能亢进症等，具有原发病及高血压的临床表现，主要通过治疗原发病控制高血压。

01 原发性醛固酮增多症原醛症（简称原醛症）

原醛症是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致高血压、低钾血症、肾素活性受抑为主要表现的临床综合征。依据病因，可分为6型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤。

原醛症在总高血压人群中的患病率约为5%~10%，较之原发性高血压，患者的靶器官损害、心脑血管事件及死亡风险更高。

建议至少在以下人群中进行筛查：

难治性高血压、高血压合并自发性或利尿药诱发低钾血症、肾上腺意外瘤、原醛症一级亲属或睡眠呼吸暂停综合征、早发高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史。

原醛症的诊断包括筛查试验、确诊试验及分型诊断三部分，血醛固酮/肾素比值（ARR）为首选筛查指标，筛查前应纠正低血钾并停用对ARR影响较大的降压药物2~4周。ARR阳性者，推荐进行≥1种确诊试验（目前主要采用静脉生理盐水输注试验和/或卡托普利抑制试验）以明确诊断。诊断为原醛症患者，应进一步行分型诊断。年龄20岁以下或有原醛症或早发脑卒中家族史的原醛症患者，建议基因检测分型排除家族性原醛症。

原醛症的治疗包括外科手术及内科药物治疗。

• 小于35岁并单侧腺瘤者或经AVS明确为单侧优势分泌的醛固酮瘤或PAH可采取单侧肾上腺切除手术治疗。

• 而特醛症、家族性原醛症、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，予盐皮质激素受体拮抗剂药物治疗，推荐首选螺内酯，起始20 mg/天，依据病情，可加至最大量100 mg/天。由于螺内酯非选择性拮抗雄激素和孕激素受体，若出现男性乳腺发育及女性月经紊乱等副作用，可换为选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮。两者应用期间，应密切监测肾功能、电解质，在肾功能不全CKD3期[肾小球滤过率（GFR）＜60 ml/（min·1.73m²）患者中应慎用，在CKD 4期及4期以上（GFR＜30 ml/（min·1.73m²）禁用。诊疗流程见图1。

图1 原醛症诊疗流程

注：ARR：血浆醛固酮与肾素活性比值或血浆醛固酮与肾素浓度的比值，DRC：直接肾素浓度

02 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

嗜铬细胞瘤（PCC）/副神经节瘤（PGL）是起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，两者合称为PPGL，可分泌过多儿茶酚胺（CA），如肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA），引起血压升高、代谢紊乱和多器官功能异常。

PPGL中80%~85%为PCC，PPGL在普通高血压门诊中患病率为0.2%~0.6%，在肾上腺意外瘤中约占5%，PPGL分为转移性和非转移性，如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑或其他软组织中出现了嗜铬细胞转移灶，则称为转移性 PPGL，占 PPGL的10%~17%。

建议对以下人群筛查PPGL：

（1）阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征；

（2） 服用影响肾上腺素能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发PPGL症状发作；

（3） 肾上腺意外瘤；

（4） 有PPGL或相关遗传综合征家族史；

（5） 不明原因心肌损害和应激性心肌病。

PPGL患者的主要临床表现是高血压（90%~100%），可表现为阵发性、持续性或持续性高血压基础上的阵发性加重，约70%的患者合并体位性低血压（OH），头痛、心悸、多汗是PPGL患者高血压发作时最常见的三联征（40%~48%），如患者同时有高血压、OH并伴三联征则诊断PPGL的特异度为95%。PPGL还可能是遗传综合征的一部分，如SDH基因突变相关的家族性PGL综合征、多发内分泌腺瘤病（MEN）2型、希佩尔-林道（von Hippel-Lindau，VHL）综合征、神经纤维瘤病1型（NF1）等，遗传性在总PPGL占35%~40%。

血浆游离或尿液儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的浓度测定是PPGL的首选定性诊断方法，3-甲基酪胺（3-MT）是DA的中间代谢产物，3-MT升高提示可能存在头颈部PGL或转移性PGL。血浆或尿CA和MNs水平高于正常参考值上限1.5~2倍时可提示 PPGL诊断，若以血浆或尿游离NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高做判断标准可降低假阳性率。

增强CT为PPGL胸、腹、盆腔病灶，磁共振成像（MRI）为颅底和颈部病灶、转移病灶的首选定位诊断方法。131I-间碘苄胍（MIBG）、生长抑素受体显像、18氟-脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET/CT对转移性、肾上腺外的肿瘤可进行功能影像学定位。此外，所有PPGL患者均应行基因检测，对所有转移性 PPGL应检测SDHB基因。

手术切除肿瘤是重要的治疗方法，除头颈部副交感神经性 PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者需应用α-受体阻滞剂进行2-4周术前准备，同时应高钠饮食和增加液体摄入，补充血容量。转移性PPGL可行¹³¹I-MIBG或¹⁷⁷Lu-Dotatate放射性核素治疗、化疗或酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗等。PPGL患者需终身随访，非转移性PPGL 者手术后5年存活率＞95%，复发率＜10%；转移性PPGL患者5年存活率＜50%。诊治流程见图2。

图2 PPGL的诊断治疗流程

注：VMA：香草扁桃酸，HVA高香草酸，SPECT：单光子发射计算机断层成像，PET/CT：正电子发射体层摄影，68Ga-Ｄotatate：68镓-四氮杂环十二烷-四羧酸-Ｄ苯丙氨酸Ｉ-酪氨酸３-苏氨酸８-奥曲肽，SDH:琥珀酸脱氢酶，PD-１：细胞程序性死亡蛋白受体，CVD：环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪方案，EP：依托泊苷和顺铂方案；ａ：美国国家综合癌症网络(NCCN)2019指南推荐，ｂ：目前在做药物试验观察，ｃ：疗效因人而异，ｄ：观察疗效因人而异

03 库欣综合征

库欣综合征（CS）即皮质醇增多症，引起向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的综合征。病因上分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和ACTH非依赖性，前者包括垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占CS的70%~80%，后者包括肾上腺肿瘤（腺瘤和腺癌）或增生。垂体性CS又称为库欣病，为最常见的CS病因，占70%。

库欣综合征的患病率在普通人群约40/10⁶，而在难治性高血压人群明显升高，达8%。

建议对以下高血压患者进行筛查：

（1） 典型临床特征（向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹或瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩）；

（2） 其他临床特征（如月经紊乱、 痤疮、体重增加）；

（3） 难治性高血压；

（4）与年龄不符的骨质疏松；

（5） 肾上腺意外瘤；

（6） 合并2型糖尿病且血压、血糖控制欠佳。

对临床怀疑库欣综合征的患者可使用以下任一方法进行筛查：

（1）过夜1 mg地塞米松抑制试验（DST）或经典小剂量DST；

（2）24 h尿游离皮质醇（UFC）；

（3）午夜唾液皮质醇。

24h UFC和午夜唾液皮质醇，建议重复≥2次；若以上2项以上异常，可考虑库欣综合征定性诊断。

库欣综合征的定位诊断主要包括8AM血ACTH测定、大剂量DST和肾上腺CT、鞍区磁共振（MRI）。

• 血ACTH＜2.2 pmol/L(10 pg/ml)，考虑ACTH非依赖性CS，应行肾上腺CT明确有无皮质腺瘤；

• 若ACTH＞4.4 pmol/L(20 pg/ml)，考虑为ACTH依赖性CS，则需行大剂量DST鉴别库欣病和异位ACTH综合征，药后24h UFC或血皮质醇下降到药前的50%以下为抑制，支持库欣病诊断。

库欣病多为垂体微腺瘤，应行鞍区动态增强MRI；若MRI检查阴性，可行双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）鉴别ACTH来源以明确诊断。

若考虑异位ACTH综合征，还需行胸部CT、腹盆CT等检查进一步定位。库欣综合征的治疗，以治疗原发病为主，首选手术治疗切除病灶。具体定位诊断及治疗流程见图3。

图3 库欣综合征的定位诊断及治疗流程

注：HDDST：大剂量DST，EAS：异位ATCH综合征；AVS：肾上腺静脉取血术

04 其他少见的继发性高血压

其他内分泌疾病包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低症、甲状旁腺功能亢进症、肾素瘤等亦可导致高血压，同时存在上述原发病及高血压的临床表现，主要通过治疗原发病纠正高血压。

Tags： 干货 | 3种常见内分泌性高血压的诊断及治疗要点【附流程图】